Xeroderma pigmentosum : signes, diagnostic, photoprotection et suivi

Le xeroderma pigmentosum, souvent abrégé XP, est une maladie génétique rare dans laquelle la réparation de certains dommages causés à l’ADN par les rayonnements ultraviolets est défaillante. [2] Cette anomalie entraîne une sensibilité particulière aux ultraviolets, des modifications précoces de la peau exposée, des atteintes oculaires et un risque très élevé de cancers cutanés dès l’enfance. [1] [2] Certaines formes s’accompagnent également d’une atteinte neurologique progressive, tandis que d’autres touchent principalement la peau et les yeux. [1] [2] La prise en charge repose surtout sur une photoprotection rigoureuse, la détection précoce des lésions et un suivi régulier de la peau, des yeux, de l’audition et du système neurologique selon la forme de la maladie. [1] [2]

Pourquoi les ultraviolets provoquent-ils autant de dommages ?

Les ultraviolets produisent dans l’ADN des lésions que les cellules réparent normalement grâce à plusieurs mécanismes, notamment la réparation par excision de nucléotides. [2] Dans le XP, une anomalie génétique altère l’une des protéines participant à cette réparation ou, dans la forme XP-V, un mécanisme permettant de recopier l’ADN endommagé. [2] Les dommages non réparés s’accumulent alors dans les cellules exposées aux ultraviolets, ce qui explique les altérations précoces de la peau et la prédisposition aux cancers. [2]

Le XP se transmet sur un mode autosomique récessif, ce qui signifie qu’une personne atteinte possède habituellement deux copies pathogènes d’un gène associé à la maladie. [1] [2] Lorsque les deux parents sont porteurs d’une variante familiale, chaque grossesse comporte un risque de 25 % d’enfant atteint, de 50 % d’enfant porteur asymptomatique et de 25 % d’enfant ni atteint ni porteur. [1] [2] L’absence d’autre cas connu dans la famille n’exclut donc pas le diagnostic. [2]

Quels sont les différents types de xeroderma pigmentosum ?

Le xeroderma pigmentosum comprend sept groupes de complémentation, nommés XP-A à XP-G, ainsi qu’une forme variante appelée XP-V. [2] Ces groupes correspondent à des anomalies génétiques différentes et ne présentent pas tous la même intensité de photosensibilité ni le même risque d’atteinte neurologique. [2] Une réaction cutanée peu spectaculaire après une exposition solaire n’exclut pas le XP, car certaines formes provoquent peu de coups de soleil sévères tout en exposant à une pigmentation anormale et aux cancers cutanés. [2] Les atteintes neurologiques sont notamment décrites dans certains groupes comme XP-A et XP-D, alors qu’elles sont rares dans XP-C et XP-E et tendent à épargner les personnes ayant XP-V. [2]

Le XP doit être distingué d’autres maladies génétiques associant photosensibilité, anomalies cutanées ou atteinte neurologique, notamment le syndrome de Cockayne, la trichothiodystrophie et les formes complexes qui leur sont apparentées. [2] Cette distinction repose sur l’ensemble des manifestations cliniques et sur les analyses génétiques, et non sur la photosensibilité seule. [2]

Quels signes peuvent faire évoquer un XP ?

La peau est généralement normale à la naissance, mais une exposition minime aux ultraviolets peut ensuite provoquer un coup de soleil sévère, des cloques ou une rougeur qui persiste. [1] [2] Une pigmentation ressemblant à de nombreuses taches de rousseur apparaît souvent sur le visage et les autres zones exposées avant l’âge de deux ans. [1] [2] Avec le temps, la peau peut devenir sèche, fine et prématurément vieillie, avec une alternance de zones plus foncées ou plus claires et de petits vaisseaux visibles. [2]

Les yeux exposés à la lumière peuvent présenter une photophobie, une inflammation de la cornée, une rougeur conjonctivale, une opacification cornéenne ou des anomalies des paupières. [1] [2] Des tumeurs peuvent aussi se développer sur les paupières, la conjonctive ou la cornée. [1] [2]

Environ un quart des personnes atteintes présentent des manifestations neurologiques telles qu’une diminution progressive de l’audition, des troubles de la coordination, une diminution des réflexes, une microcéphalie acquise ou une altération cognitive progressive. [1] [2] Ces manifestations ne concernent pas toutes les personnes ayant un XP et leur probabilité dépend notamment du groupe génétique. [2]

Pourquoi une évaluation précoce est-elle importante ?

Le XP expose à des kératoses actiniques précancéreuses et à plusieurs cancers cutanés, notamment les carcinomes basocellulaires, les carcinomes épidermoïdes et les mélanomes. [1] [2] Ces cancers peuvent apparaître dès la première décennie de vie, bien plus tôt que dans la population générale. [1] [2] Une photosensibilité inhabituelle, des taches pigmentées très précoces ou un cancer cutané chez un enfant doivent donc faire rechercher le diagnostic. [1] [2] Chez une personne déjà diagnostiquée, la détection et le traitement précoces des nouvelles lésions cutanées ou oculaires constituent une partie essentielle de la prise en charge. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic s’appuie d’abord sur les manifestations cutanées, oculaires ou neurologiques, l’histoire des réactions au soleil et les antécédents familiaux. [1] [2] Il peut être confirmé par l’identification de deux variantes pathogènes dans un gène associé au XP. [1] [2] L’analyse moléculaire permet également de préciser le groupe génétique et d’organiser le conseil génétique familial. [1] [2] Lorsque les variantes familiales sont connues, un test génétique peut être proposé aux frères et sœurs à risque afin de permettre un diagnostic et une photoprotection précoces. [1] [2]

Photoprotection et prévention des complications

La prévention repose sur l’évitement des ultraviolets provenant du soleil mais aussi de certaines sources artificielles. [1] [2] Les mesures décrites comprennent des vêtements couvrants, un chapeau à larges bords, une protection du visage, des lunettes bloquant les ultraviolets et l’application d’un écran solaire à large spectre sur les zones qui restent exposées. [2] Des films filtrant les ultraviolets peuvent être employés sur les fenêtres des bâtiments et des véhicules. [2] La mesure des ultraviolets dans le logement, l’école ou le lieu de travail peut aider à repérer et à éliminer les sources d’exposition environnementale. [1] La fumée de cigarette fait également partie des expositions à éviter. [1]

Une photoprotection stricte peut favoriser une concentration insuffisante de vitamine D, car sa production cutanée dépend en partie des ultraviolets. [2] Une supplémentation en vitamine D est recommandée lorsque sa concentration sanguine est basse. [2]

Quels traitements et quel suivi sont possibles ?

Il n’existe actuellement pas de traitement curatif du défaut génétique responsable du XP. [2] Les kératoses actiniques peuvent notamment être traitées par cryothérapie à l’azote liquide ou par certains traitements appliqués sur la peau. [1] [2] Les cancers cutanés sont généralement retirés ou traités selon leur type, leur localisation et leur risque de récidive, avec une chirurgie micrographique de Mohs privilégiée pour certaines tumeurs récidivantes ou situées dans des zones à haut risque. [1] [2] Des rétinoïdes par voie orale peuvent réduire l’apparition de nouvelles tumeurs cutanées, mais ils ont de nombreux effets indésirables et nécessitent une prise en charge spécialisée. [1] [2] L’isotrétinoïne et l’acitrétine sont tératogènes et exposent le fœtus à un risque élevé de malformations, ce qui impose une contraception efficace et des tests de grossesse réguliers chez les femmes en âge de procréer qui en prennent. [1]

Les atteintes des paupières, de la conjonctive ou de la cornée peuvent nécessiter des soins lubrifiants, des lentilles souples protectrices ou une intervention chirurgicale selon la lésion. [1] [2] Une greffe de cornée peut améliorer la vision lorsque la kératite sévère a entraîné une opacité cornéenne. [1] [2] Une perte auditive peut être compensée par des aides auditives, mais aucun traitement efficace de la neurodégénérescence elle-même n’est actuellement établi. [1] [2]

Le suivi doit comporter des examens réguliers de toute la peau et des yeux afin de rechercher les effets des ultraviolets, des lésions précancéreuses et des cancers. [1] [2] Des évaluations neurologiques et des audiogrammes répétés sont également prévus pour repérer une éventuelle évolution neurologique ou auditive. [1] [2] La fréquence exacte des contrôles dépend des manifestations, du groupe génétique et des lésions déjà observées. [2] Un accompagnement psychologique peut être utile face à l’isolement social, aux discriminations et aux conséquences visibles de la maladie. [2]