Volet thoracique : signes, diagnostic et prise en charge

Le volet thoracique est une lésion grave provoquée le plus souvent par un traumatisme violent du thorax. [2] Dans sa définition habituelle, au moins trois côtes adjacentes sont fracturées en au moins deux endroits, ce qui crée un segment de paroi thoracique désolidarisé du reste de la cage thoracique. [1] [2] Cette instabilité peut perturber la respiration et s'accompagne fréquemment de lésions du poumon ou d'autres blessures liées au traumatisme. [1] [2] Une suspicion de volet thoracique après un traumatisme nécessite une évaluation médicale immédiate. [2]

Comment le volet thoracique perturbe-t-il la respiration ?

Le segment instable peut effectuer un mouvement dit paradoxal : il se déplace vers l'intérieur pendant l'inspiration, alors que le reste du thorax se soulève, puis vers l'extérieur pendant l'expiration. [1] [2] Ce mouvement augmente le travail nécessaire pour respirer et peut rendre la ventilation moins efficace. [1] [2] La douleur conduit également la personne à respirer moins profondément et à moins bien tousser, ce qui favorise l'affaissement de certaines zones pulmonaires et la rétention de sécrétions. [2] Une contusion pulmonaire, c'est-à-dire une lésion du tissu du poumon sous-jacent, peut en outre altérer les échanges d'oxygène. [1] [2]

Quels sont les signes possibles ?

Le volet thoracique provoque généralement une douleur intense de la paroi du thorax, aggravée par l'inspiration, la toux ou les mouvements. [1] [2] Une difficulté à respirer, une respiration rapide, une sensibilité marquée au niveau des fractures et parfois des crachats contenant du sang peuvent également survenir. [1] [2] Le mouvement paradoxal de la paroi est un signe caractéristique, mais son absence apparente n'exclut pas le diagnostic. [1] [2] Il peut être difficile à observer si la douleur limite fortement l'amplitude respiratoire, si la personne est peu consciente ou si elle reçoit une ventilation en pression positive. [1] [2]

Quand faut-il obtenir une aide médicale ?

Après un traumatisme thoracique, une douleur importante, une difficulté respiratoire ou un mouvement anormal d'une partie de la poitrine doivent faire rechercher immédiatement une aide médicale. [2] Le volet thoracique est souvent associé à une contusion pulmonaire, à un pneumothorax, à un hémothorax ou à d'autres blessures graves qui doivent aussi être recherchées. [2] La plupart des patients nécessitent une hospitalisation, et certains ont besoin de soins intensifs. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d'abord sur les circonstances du traumatisme et sur l'examen clinique, notamment l'observation de la respiration et la recherche d'une douleur, d'une déformation, de craquements ou d'un mouvement anormal de la paroi. [1] [2] Un aspect de fractures multiples sur les images suggère un segment instable, mais il doit être interprété avec les constatations cliniques, car toutes les configurations anatomiques ne produisent pas un mouvement paradoxal visible. [2] Une radiographie thoracique est souvent réalisée en première intention pour rechercher les fractures et les lésions associées, mais elle peut manquer certaines fractures de côtes. [1] [2] Le scanner thoracique est plus sensible pour préciser le nombre, la localisation et le déplacement des fractures, ainsi que pour évaluer les autres lésions traumatiques. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à maintenir une oxygénation et une respiration efficaces, à contrôler la douleur et à prévenir les complications pulmonaires. [1] [2] Le soulagement de la douleur est important pour permettre des inspirations plus profondes et une toux plus efficace. [1] [2] Selon la gravité, les soins peuvent comprendre un apport d'oxygène, une assistance ventilatoire non invasive ou une ventilation mécanique invasive. [1] [2] La ventilation mécanique est notamment utilisée lorsqu'une insuffisance respiratoire survient ou lorsque d'autres traumatismes imposent une assistance respiratoire. [2] La mobilisation, les exercices respiratoires et l'aide à l'évacuation des sécrétions font partie des mesures destinées à réduire le risque d'atélectasie et de pneumonie. [2]

Une stabilisation chirurgicale des côtes peut être envisagée chez certains patients afin de restaurer la stabilité de la paroi, de diminuer la douleur et d'améliorer la fonction respiratoire. [1] [2] La décision dépend notamment de l'état clinique, du retentissement respiratoire, de la configuration des fractures, des autres blessures et des possibilités de prise en charge de l'établissement. [2] Les données disponibles associent la stabilisation chirurgicale précoce à une diminution de certaines complications et de la durée de ventilation ou d'hospitalisation, sans en faire un traitement identique pour tous les patients. [1] Le bandage externe serré du thorax et l'administration de corticoïdes comme traitement du volet thoracique sont décrits comme des interventions dépassées. [2]

Évolution, complications et suivi

L'évolution dépend beaucoup de la gravité de l'atteinte respiratoire et des autres blessures provoquées par le traumatisme. [1] [2] Les complications possibles comprennent la pneumonie, l'insuffisance respiratoire et le syndrome de détresse respiratoire aiguë. [2] À plus long terme, une douleur persistante, une déformation de la paroi, un essoufflement ou une diminution de la capacité à l'effort peuvent subsister. [2] La récupération peut être prolongée, et certaines personnes continuent à ressentir des douleurs pendant des mois ou davantage. [2] Le suivi est donc individualisé en fonction de la douleur, de la respiration, des complications, des lésions associées et des traitements reçus. [2]

Peut-on prévenir un volet thoracique ?

La prévention repose sur la réduction des traumatismes violents, notamment par le port de la ceinture de sécurité, la conduite prudente et l'utilisation d'équipements de protection lors des activités à risque. [2] La prévention des chutes est particulièrement pertinente chez les personnes âgées, qui sont plus vulnérables aux fractures et aux complications respiratoires d'un volet thoracique. [2]