Urticaire chronique : symptômes, diagnostic, traitements et signes d’alerte

L’urticaire chronique provoque des poussées répétées de plaques en relief qui démangent, appelées papules ou plaques urticariennes, un gonflement profond appelé angio-œdème, ou l’association des deux pendant au moins six semaines. [2] Elle est dite spontanée lorsque les symptômes surviennent sans déclencheur extérieur identifiable et inductible lorsqu’un stimulus précis, comme la pression, le froid, la chaleur ou les vibrations, les provoque. [2] Le diagnostic repose principalement sur l’histoire des poussées et l’examen clinique, tandis que les examens complémentaires sont choisis en fonction des signes associés plutôt que prescrits systématiquement en grand nombre. [2] [1]

Quels sont les signes de l’urticaire chronique ?

Les plaques d’urticaire sont habituellement mobiles, transitoires et prurigineuses, c’est-à-dire responsables de démangeaisons. [1] Chaque plaque disparaît généralement en moins de 24 heures sans laisser de coloration résiduelle, même si de nouvelles lésions peuvent apparaître ailleurs. [2] La couleur peut aller du rose au rouge, mais les lésions peuvent aussi être de la même couleur, plus claires ou plus foncées que la peau environnante sur une peau foncée. [2] L’angio-œdème correspond à un gonflement plus profond, souvent ferme et davantage douloureux ou inconfortable que prurigineux. [1] [2] Il touche notamment les lèvres, le contour des yeux, les extrémités ou les organes génitaux et peut persister jusqu’à environ 72 heures. [2]

Une lésion qui reste au même endroit plus de 24 heures, qui est surtout douloureuse ou qui laisse un purpura ou une pigmentation n’est pas typique d’une urticaire banale. [2] [1] Ces caractéristiques peuvent conduire le médecin à rechercher une vascularite urticarienne ou une autre maladie ressemblant à l’urticaire. [2]

Quelles formes et quels facteurs aggravants rechercher ?

L’urticaire inductible peut être déclenchée par le frottement, la pression, l’effort, la chaleur, le froid, l’eau, le soleil ou les vibrations. [1] [2] Le dermographisme se manifeste par des lésions linéaires après le grattage ou une pression exercée sur la peau. [1] [2] L’urticaire retardée à la pression peut survenir après une position assise prolongée, le port d’un sac lourd, des vêtements serrés ou une marche prolongée. [2] L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aggraver l’urticaire chez certains patients par un mécanisme qui n’est pas nécessairement allergique. [1] [2] Un médicament suspect ne doit toutefois pas être arrêté ou remplacé sans avis médical, car le lien doit être évalué avec les circonstances de la poussée et l’indication du traitement. [2]

La plupart des urticaires chroniques spontanées n’ont pas de cause extérieure identifiable, même si des mécanismes auto-immuns sont souvent impliqués. [2] Une allergie alimentaire médiée par les immunoglobulines E est rarement la cause d’une urticaire chronique spontanée. [1] [2] Des tests allergologiques alimentaires étendus ne sont donc pas indiqués sans histoire précise reliant de manière reproductible un aliment aux symptômes. [1] [2] Le stress peut moduler l’activité de la maladie, mais son association avec l’urticaire ne permet pas d’affirmer qu’il en est la cause. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin précise depuis quand les poussées existent, combien de temps dure chaque lésion et si elles s’accompagnent d’un angio-œdème. [1] [2] L’interrogatoire recherche aussi les médicaments, les circonstances reproductibles, les antécédents et les symptômes pouvant évoquer une maladie générale. [1] [2] Dans une urticaire chronique isolée et typique, un bilan très étendu, une biopsie cutanée et une recherche systématique d’infections ont généralement un faible rendement. [1] [2] Une numération sanguine et un marqueur de l’inflammation, comme la vitesse de sédimentation ou la protéine C-réactive, peuvent faire partie d’une évaluation biologique limitée. [2] Les examens thyroïdiens et les autres analyses sont choisis selon les symptômes, les résultats initiaux et la suspicion d’une maladie associée. [2]

Des tests de provocation peuvent aider à confirmer une urticaire inductible lorsque l’histoire seule ne suffit pas. [2] [1] Ces tests reproduisent de façon contrôlée le stimulus suspect, par exemple le froid, la pression, l’effort ou la lumière. [2] Certains tests de provocation comportent un risque et doivent être effectués dans des conditions assurant la sécurité du patient plutôt que tentés seul à domicile. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à contrôler les démangeaisons, les plaques et les angio-œdèmes tout en préservant le sommeil, les activités quotidiennes et la qualité de vie. [2] Les antihistaminiques H1 de deuxième génération pris régulièrement constituent le traitement médicamenteux de première intention de l’urticaire chronique spontanée et inductible. [2] Les antihistaminiques de première génération ne sont plus privilégiés en première intention en raison de leurs effets sur le système nerveux central et de leurs effets anticholinergiques. [2] Si le contrôle reste insuffisant, le médecin peut adapter progressivement le traitement antihistaminique avant d’envisager d’autres options. [2] Il ne faut pas augmenter soi-même la dose d’un antihistaminique ni associer plusieurs traitements sans accompagnement médical. [2]

Lorsque l’urticaire reste incontrôlée, un traitement spécialisé par omalizumab peut être envisagé après les antihistaminiques. [2] La ciclosporine peut être discutée dans certaines formes réfractaires, mais son utilisation doit tenir compte notamment des risques d’hypertension et d’atteinte rénale. [2] De courtes cures de corticoïdes par voie générale peuvent être réservées à certaines poussées aiguës, tandis que les corticoïdes appliqués sur la peau n’ont pas de place dans ce contexte. [2] Chez l’enfant, le choix et la dose des traitements doivent être adaptés à l’âge et à leur sécurité d’emploi. [2] Pendant une grossesse ou un allaitement, la sécurité des médicaments et d’une éventuelle augmentation de dose doit être discutée avec le professionnel qui suit la patiente. [2]

Comment suivre l’évolution et limiter les poussées ?

Un carnet des symptômes peut aider à repérer les circonstances des poussées, les facteurs aggravants et la réponse au traitement. [2] Le suivi évalue notamment la fréquence des plaques, les démangeaisons, les angio-œdèmes, le sommeil, les activités quotidiennes et la qualité de vie. [2] Des outils standardisés comme le score d’activité de l’urticaire sur sept jours ou le test de contrôle de l’urticaire peuvent aider à mesurer l’activité de la maladie et la réponse au traitement. [2] Les consultations de suivi permettent d’adapter progressivement le traitement et de réduire les médicaments devenus inutiles sous contrôle médical. [2]

Dans une urticaire inductible, limiter autant que possible le stimulus confirmé peut réduire les poussées. [1] [2] Il n’est pas recommandé de multiplier les exclusions alimentaires sans orientation clinique, car une véritable allergie alimentaire explique rarement une urticaire chronique spontanée. [1] [2] Une prise en charge du stress, des troubles du sommeil, de l’anxiété ou d’un état dépressif peut être intégrée aux soins lorsque ces difficultés altèrent la qualité de vie. [1] L’urticaire chronique spontanée évolue souvent vers une rémission, mais sa durée est variable et certains patients restent symptomatiques plusieurs années. [2] [1]

Quand faut-il demander une aide médicale immédiate ?

Un gonflement de la gorge ou du visage, une difficulté à respirer, des vertiges, ou des plaques généralisées accompagnées d’une chute de la tension nécessitent une évaluation médicale immédiate. [2] L’association de plaques étendues et d’une hypotension peut correspondre à une anaphylaxie, qui est une réaction générale distincte des seules plaques habituelles de l’urticaire chronique. [2] Une fièvre, des douleurs ou gonflements articulaires, une perte de poids ou d’autres symptômes généraux nouveaux demandent également une évaluation médicale afin de rechercher une autre maladie ou une vascularite. [2] L’urticaire au froid justifie une vigilance particulière, car une exposition généralisée au froid, notamment pendant la baignade, peut provoquer une réaction systémique ou une anaphylaxie. [2]