Uretère rétrocave : symptômes, diagnostic et prise en charge

L’uretère rétrocave, aussi appelé uretère circumcave ou postcave, est une anomalie congénitale rare dans laquelle une partie de l’uretère droit passe derrière la veine cave inférieure. [3] L’anomalie provient du développement embryonnaire de la veine cave inférieure, et non d’une malformation initiale de l’uretère. [3] Elle peut rester sans symptôme, mais elle peut aussi gêner l’écoulement de l’urine, entraîner une dilatation des voies urinaires et exposer le rein à des complications. [2] [3]

Que se passe-t-il au niveau de l’uretère ?

Les uretères sont les conduits qui transportent l’urine des reins vers la vessie. [3] Dans l’uretère rétrocave, le trajet anormal autour de la veine cave inférieure peut provoquer une déviation, une compression ou une portion peu mobile de l’uretère. [3] L’urine peut alors s’accumuler en amont et dilater le bassinet et les cavités du rein, ce qui correspond à une hydronéphrose. [3] Une hydronéphrose est donc une conséquence possible de l’obstruction, et non un synonyme de l’uretère rétrocave. [2] [3]

Deux formes radiologiques sont décrites : le type 1, le plus fréquent, donne souvent à l’uretère un aspect en hameçon, en S ou en J inversé, tandis que le type 2 présente une courbure plus douce en forme de faucille. [2] [3] Le type 2 est généralement associé à une dilatation moins prononcée que le type 1. [3]

Quels symptômes et complications sont possibles ?

Certaines personnes ne présentent aucun signe clinique et l’anomalie est découverte lors d’un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison. [2] Lorsqu’il existe des symptômes, le plus caractéristique est une douleur sourde ou intermittente du flanc droit, parfois comparable à une colique rénale. [3] Une envie fréquente d’uriner, des vomissements ou du sang dans les urines ont également été observés, mais aucun de ces signes ne permet à lui seul d’identifier l’anomalie. [3] Les complications décrites comprennent l’infection urinaire, les calculs, l’hématurie et l’altération progressive de la fonction du rein lorsque l’obstruction est importante ou prolongée. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’échographie abdominale peut révéler une hydronéphrose, mais elle ne suffit pas toujours à montrer précisément le trajet de l’uretère autour de la veine cave. [2] [3] L’uro-scanner permet d’étudier les rapports anatomiques entre l’uretère, le rein et la veine cave inférieure et peut confirmer le trajet rétrocave. [2] [3] L’uro-IRM constitue une alternative d’imagerie qui permet une analyse dans plusieurs plans sans exposition aux rayonnements ionisants. [3] Une scintigraphie rénale sous diurétique peut compléter l’imagerie afin d’évaluer le retentissement de l’obstruction et la fonction de chaque rein. [3] L’évaluation doit aussi rechercher une autre cause d’obstruction, car une anomalie vasculaire ou une obstruction de la jonction entre le bassinet et l’uretère peut coexister avec l’uretère rétrocave. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend du degré d’obstruction, de son évolution, des symptômes, des complications et du fonctionnement du rein concerné. [3] Lorsqu’une correction chirurgicale est nécessaire, son objectif est de libérer l’uretère de son trajet derrière la veine cave et de rétablir un écoulement urinaire sans obstacle. [2] [3] Les techniques reconstructives décrites comportent notamment la résection de la zone anormale, le repositionnement de l’uretère en avant de la veine cave et sa réanastomose. [2] [3] Ces gestes peuvent être réalisés par chirurgie ouverte ou par laparoscopie, cette dernière utilisant des incisions plus petites. [2] [3] Les résultats favorables rapportés ne garantissent pas le résultat individuel, car les données disponibles dans ce dossier reposent notamment sur une série rétrospective de 16 patients et sur un cas clinique. [2] [3]

Un suivi après l’intervention est nécessaire pour vérifier la diminution de l’hydronéphrose, l’évolution de la fonction rénale et l’absence de nouveau rétrécissement de l’uretère. [2] [3] Dans la série de 16 patients, deux sténoses tardives au niveau de la suture urétérale ont nécessité un traitement complémentaire, ce qui montre que cette complication est possible sans permettre d’en estimer précisément la fréquence actuelle. [3]

Quand demander rapidement une évaluation médicale ?

Une douleur du flanc droit, du sang dans les urines ou des infections urinaires répétées justifient une évaluation médicale, car ces manifestations peuvent accompagner une obstruction mais ont aussi de nombreuses autres causes. [3] En cas de suspicion d’infection rénale, une évaluation médicale urgente est indiquée en présence d’une température très élevée ou inférieure à 36 °C, de frissons, de douleur sous les côtes dans le dos, de sang dans les urines, de nausées ou vomissements, d’une absence d’urines pendant toute la journée, ou pendant une grossesse. [1] Une confusion, une somnolence inhabituelle ou des difficultés à parler associées à une possible infection rénale imposent une prise en charge hospitalière immédiate. [1]