Urémie : symptômes, diagnostic et principes du traitement

L’urémie est un syndrome clinique associé à une forte diminution de la fonction des reins, avec accumulation de déchets normalement éliminés dans les urines et perturbations de l’équilibre hydrique, électrolytique et métabolique. [2] Elle apparaît le plus souvent au cours d’une maladie rénale chronique avancée, mais elle peut aussi survenir lorsque la fonction rénale se dégrade rapidement pendant une atteinte rénale aiguë. [2] L’urémie ne correspond donc pas à une simple augmentation isolée de l’urée dans le sang, car ses manifestations résultent probablement de l’accumulation combinée de nombreuses substances et de plusieurs déséquilibres liés à l’insuffisance rénale. [2]

Quels symptômes l’urémie peut-elle provoquer ?

Les manifestations possibles comprennent des nausées, des vomissements, une perte d’appétit, une fatigue importante, une perte de poids, un mauvais goût dans la bouche, des démangeaisons et des crampes musculaires. [2] Un essoufflement, des palpitations, une douleur thoracique, des œdèmes ou des signes de surcharge en liquide peuvent également être présents. [2] Des saignements faciles peuvent survenir parce que l’insuffisance rénale et l’accumulation de toxines urémiques peuvent perturber le fonctionnement des plaquettes. [2]

L’atteinte du système nerveux peut se traduire par une somnolence, une baisse de la concentration, des oublis, une confusion, une faiblesse musculaire ou des mouvements anormaux. [2] Dans les formes sévères, l’encéphalopathie urémique peut évoluer vers des convulsions, une stupeur ou un coma. [2] Les troubles cognitifs peuvent s’installer progressivement et ne pas être remarqués par la personne elle-même, ce qui rend les observations des proches utiles lors de l’évaluation médicale. [2] Chez le jeune enfant, le diagnostic peut être plus difficile parce que les manifestations cliniques sont souvent peu spécifiques. [2]

Pourquoi une insuffisance rénale entraîne-t-elle une urémie ?

Lorsque les reins fonctionnent mal, ils éliminent moins efficacement l’urée et de nombreux autres produits du métabolisme. [2] La diminution de la fonction rénale perturbe aussi la régulation de l’eau, des électrolytes et de l’équilibre acido-basique ainsi que certaines fonctions hormonales des reins. [2] Ces perturbations peuvent notamment contribuer à une anémie, une acidose métabolique, une élévation du potassium, des anomalies du calcium et du phosphate ainsi qu’à des complications cardiaques. [2]

L’urémie peut résulter d’une maladie propre aux reins ou d’une maladie générale qui les endommage, comme le diabète, certaines maladies auto-immunes ou certaines maladies du sang. [2] Une obstruction des voies urinaires, une infection grave, une déshydratation ou certains médicaments peuvent aussi être recherchés lorsqu’une atteinte rénale aiguë est suspectée. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’association entre les symptômes, l’examen clinique et la mise en évidence d’une insuffisance rénale. [2] Les analyses sanguines évaluent notamment la créatinine et la fonction rénale, mais aussi l’hémoglobine, le potassium, le bicarbonate, le calcium, le phosphate et l’albumine selon le contexte. [2] Une analyse d’urine peut aider à rechercher du sang, des protéines, des leucocytes, des nitrites ou du glucose et à orienter vers la cause de l’atteinte rénale. [1] Une échographie des reins et des voies urinaires peut être utilisée pour rechercher une dilatation ou une obstruction et pour apprécier certains caractères anatomiques des reins. [2] [1]

Il est important de distinguer une atteinte rénale aiguë d’une maladie rénale chronique, car certaines causes aiguës peuvent être réversibles. [2] Une hausse récente de la créatinine chez une personne ayant déjà une maladie rénale chronique peut correspondre à une atteinte aiguë surajoutée plutôt qu’à la seule progression de la maladie chronique. [1] Des symptômes ressemblant à ceux de l’urémie peuvent aussi être provoqués par une maladie du foie, une insuffisance cardiaque, une intoxication ou d’autres déséquilibres électrolytiques. [2] Aucun résultat isolé d’urée, de créatinine ou de potassium ne suffit à lui seul pour décider du recours à une épuration extrarénale, car la situation clinique globale doit être prise en compte. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à traiter la cause de l’insuffisance rénale, à corriger les déséquilibres associés et à éliminer les substances accumulées lorsque les symptômes l’exigent. [2] Une urémie symptomatique constitue une indication de dialyse même si le débit de filtration glomérulaire ne se situe pas à un seuil chiffré particulier. [2] L’hémodialyse et la dialyse péritonéale sont des modalités d’épuration extrarénale, tandis que la transplantation rénale constitue une autre option de remplacement de la fonction rénale. [2] [1] Le choix et le calendrier de ces traitements dépendent de l’état général, des symptômes, des complications, des autres maladies et des préférences de la personne. [1]

Les complications associées, comme l’anémie et les troubles du calcium ou du phosphate, peuvent nécessiter des traitements spécifiques et une surveillance adaptée. [2] Les adaptations alimentaires doivent être individualisées avec un professionnel, car des restrictions inappropriées peuvent aggraver un état nutritionnel déjà fragile. [2] Les médicaments, y compris ceux obtenus sans ordonnance, doivent être revus par un professionnel parce que certains peuvent aggraver une atteinte rénale ou nécessiter une adaptation. [1] [2] Il ne faut pas arrêter ou modifier seul un traitement prescrit, car les décisions médicamenteuses dépendent de la situation rénale et clinique individuelle. [1]

Quelles complications imposent une prise en charge immédiate ?

Chez une personne ayant une insuffisance rénale, une confusion nouvelle ou croissante, des convulsions, une stupeur ou un coma peuvent signaler une encéphalopathie urémique, qui fait partie des urgences nécessitant une dialyse immédiate. [2] Une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une atteinte péricardique symptomatique ou un œdème pulmonaire qui ne répondent pas au traitement médical nécessitent également une orientation immédiate vers une épuration extrarénale. [2] [1]

Quelle peut être l’évolution ?

Sans traitement, l’urémie peut entraîner une atteinte neurologique grave, une inflammation ou un épanchement autour du cœur, un œdème pulmonaire, des troubles électrolytiques et d’autres complications cardiovasculaires. [2] Le pronostic dépend notamment de la cause et de sa réversibilité, de la rapidité de la prise en charge, des complications présentes et de l’état général. [2] La dialyse ou la transplantation améliore nettement le pronostic par rapport à une urémie non traitée, mais une surveillance reste nécessaire en raison des complications possibles de la maladie rénale et de ses traitements. [2]