Ulcère athérosclérotique pénétrant de l’aorte : symptômes, diagnostic et prise en charge

L’ulcère athérosclérotique pénétrant est une lésion de l’aorte dans laquelle une plaque d’athérosclérose ulcérée traverse la couche interne de l’artère et pénètre dans la couche moyenne de sa paroi. [1] Il fait partie des syndromes aortiques aigus, au même titre que la dissection aortique et l’hématome intramural, mais ces trois affections restent distinctes. [1] Certaines lésions restent stables et ne provoquent aucun symptôme, tandis que d’autres évoluent vers une atteinte grave de la paroi aortique. [1] Une douleur thoracique ou dorsale soudaine et très intense peut correspondre à un syndrome aortique aigu et justifie une évaluation médicale immédiate. [1]

Que se passe-t-il dans la paroi de l’aorte ?

L’aorte est la grande artère qui distribue le sang depuis le cœur vers les organes et les membres. [1] Dans l’ulcère athérosclérotique pénétrant, la plaque d’athérosclérose détruit et enflamme la couche interne de l’aorte avant de progresser vers l’extérieur de la paroi. [1] Ces ulcères apparaissent le plus souvent dans un contexte d’athérosclérose sévère et étendue, et ils siègent fréquemment dans l’aorte thoracique descendante. [1] Plusieurs lésions ulcérées peuvent être présentes à différents endroits de l’aorte chez une même personne. [1]

Différences avec la dissection et l’hématome intramural

Une dissection aortique commence par une déchirure de la paroi interne permettant au sang de créer un faux passage entre les couches de l’aorte. [1] Un hématome intramural correspond à un saignement contenu dans la paroi aortique, traditionnellement décrit sans grande déchirure interne communicante. [1] L’ulcère pénétrant naît pour sa part d’une plaque d’athérosclérose qui s’enfonce dans la paroi. [1] Ces affections peuvent néanmoins coexister ou évoluer de l’une vers l’autre, ce qui explique leur regroupement parmi les syndromes aortiques aigus. [1]

Facteurs associés à l’ulcère aortique pénétrant

L’ulcère aortique pénétrant est principalement associé à une athérosclérose diffuse et sévère. [1] Les personnes concernées présentent aussi fréquemment une hypertension artérielle ou une maladie des artères coronaires. [1] Des anévrismes de l’aorte peuvent être associés à cette lésion. [1] Le tabagisme et l’excès de lipides sanguins figurent plus généralement parmi les facteurs prédisposant aux syndromes aortiques aigus. [1]

Quels symptômes peuvent survenir ?

De nombreux ulcères aortiques pénétrants peuvent rester asymptomatiques et être découverts lors d’un examen d’imagerie. [1] Lorsqu’un syndrome aortique aigu se développe, la manifestation classique est une douleur très intense dans la poitrine ou le dos. [1] Cette douleur peut être décrite comme déchirante, pulsatile ou susceptible de se déplacer. [1] Une perte de connaissance ou d’autres signes neurologiques peuvent accompagner la douleur lorsque la circulation vers le système nerveux est compromise. [1] Ces manifestations ne permettent pas à elles seules de distinguer un ulcère pénétrant d’un infarctus du myocarde, d’une embolie pulmonaire, d’une dissection ou d’un autre problème urgent. [1]

Une douleur thoracique ou dorsale soudaine et très intense, en particulier si elle s’accompagne d’une perte de connaissance ou d’un signe neurologique, nécessite une évaluation médicale immédiate plutôt qu’une autosurveillance. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’évaluation des symptômes, l’examen clinique et surtout l’imagerie de l’aorte. [1] En cas de suspicion de syndrome aortique aigu, l’angioscanner est l’examen d’imagerie de référence le plus couramment utilisé en urgence. [1] Il permet d’examiner la paroi et la lumière de l’aorte ainsi que de rechercher une dissection, un hématome intramural ou des complications. [1] Une échocardiographie, notamment par voie transœsophagienne, ou une IRM peuvent être employées selon la situation clinique, la disponibilité des examens et les résultats initiaux. [1] L’électrocardiogramme et les analyses sanguines aident à rechercher des atteintes associées ou d’autres causes de douleur, mais l’imagerie reste centrale pour identifier une lésion aortique. [1]

Évolution et complications possibles

L’évolution d’un ulcère aortique pénétrant varie selon les patients et les caractéristiques de la lésion. [1] Une lésion peut rester stable ou progresser vers un hématome intramural, une dissection aortique ou un pseudo-anévrisme. [1] Si l’ulcère atteint les couches externes de l’aorte, il peut provoquer une rupture de l’artère. [1] Dans les formes sévères, une diminution de l’apport sanguin aux organes ou aux membres peut également survenir. [1] La présence de symptômes est associée à un risque plus important de progression vers un anévrisme, un pseudo-anévrisme ou une rupture. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend notamment de la présence de symptômes, de la partie de l’aorte atteinte, de la stabilité de la lésion et de l’existence de complications. [1] Un ulcère isolé et asymptomatique peut relever d’un traitement médical et d’une surveillance plutôt que d’une intervention immédiate. [1] Le traitement médical d’un syndrome aortique aigu vise notamment à réduire la pression exercée par le sang sur la paroi aortique. [1] Il repose en milieu médical sur des médicaments diminuant la pression artérielle et les contraintes mécaniques appliquées à l’aorte. [1] Un ulcère symptomatique ou évolutif, une douleur incontrôlable, une mauvaise perfusion d’un organe ou d’un membre et un risque de rupture peuvent imposer une intervention urgente. [1] Les atteintes de l’aorte ascendante sont considérées comme des urgences chirurgicales. [1] Lorsque l’anatomie le permet, une réparation endovasculaire peut consister à introduire une endoprothèse dans l’aorte afin d’exclure la zone fragilisée de la circulation. [1] Une chirurgie ouverte peut être nécessaire selon la localisation, la progression et les complications de l’atteinte aortique. [1]

Réduire les facteurs de risque cardiovasculaire

La prévention des complications aortiques comprend la prise en charge de l’hypertension artérielle et l’arrêt du tabac. [1] Elle inclut également une alimentation et un mode de vie favorables à la santé cardiovasculaire ainsi que l’évitement de la cocaïne. [1] Ces mesures ne remplacent ni l’imagerie de surveillance prescrite ni le traitement médical ou interventionnel décidé pour une lésion déjà diagnostiquée. [1]