Dissection aortique : signes, diagnostic, traitement et suivi

La dissection aortique est une affection grave dans laquelle du sang pénètre dans la paroi de l’aorte à travers une déchirure de sa couche interne. [1] [2] Le sang sépare alors les couches de la paroi et crée un second passage, appelé faux canal, qui peut s’étendre le long de l’aorte. [1] [2] Cette extension peut interrompre l’irrigation du cerveau, du cœur, des reins, de l’intestin, de la moelle épinière ou des membres, ou provoquer une rupture de l’aorte. [1] [2] Le décès pouvant survenir dans les heures suivant le début de la dissection, l’évaluation et le traitement hospitaliers sont réalisés sans délai. [1] [2]

Comment la dissection se forme-t-elle ?

L’aorte est la plus grosse artère de l’organisme et distribue aux organes le sang oxygéné provenant du cœur. [1] Sa paroi comprend une couche interne appelée intima, une couche moyenne appelée média et une couche externe appelée adventice. [1] Lors d’une dissection, le faux canal peut comprimer le passage normal du sang ou obstruer l’origine d’une artère issue de l’aorte. [1] [2] La dissection peut commencer en différents points de l’aorte et progresser vers l’amont ou vers l’aval. [2]

Quels sont les principaux facteurs favorisants ?

L’hypertension artérielle au long cours est le facteur favorisant le plus fréquent et contribue à l’altération de la paroi aortique. [1] [2] Des maladies héréditaires du tissu conjonctif, notamment les syndromes de Marfan, d’Ehlers-Danlos ou de Loeys-Dietz, peuvent également fragiliser cette paroi. [1] [2] Une valvule aortique bicuspide, un rétrécissement congénital de l’aorte ou un anévrisme aortique thoracique familial font aussi partie des situations associées. [2] Plus rarement, une dissection peut être liée à un traumatisme thoracique, à une maladie inflammatoire des artères, à un cathétérisme aortique ou à une intervention sur la valve aortique. [1] [2]

Quels signes peuvent évoquer une dissection aortique ?

La manifestation la plus habituelle est une douleur très intense qui apparaît brutalement, souvent décrite comme une déchirure ou une lacération. [1] [2] Elle siège fréquemment dans la poitrine ou dans le dos entre les omoplates. [1] La douleur peut se déplacer à mesure que la dissection progresse et atteindre l’abdomen ou le bas du dos. [1] [2] Une perte de connaissance peut survenir en raison de la douleur, d’une interruption de l’irrigation cérébrale ou d’une compression du cœur par du sang accumulé autour de lui. [1] [2]

Les manifestations varient selon les branches de l’aorte atteintes et peuvent prendre la forme d’un accident vasculaire cérébral, d’un infarctus du myocarde ou d’une insuffisance rénale. [1] [2] Une atteinte des artères de la moelle épinière ou d’un membre peut provoquer des picotements, une faiblesse ou une incapacité à mobiliser un membre. [1] [2] L’examen peut retrouver un pouls diminué ou absent dans un membre, ou une différence de pression artérielle entre les membres. [1] [2] Ces signes ne sont pas présents chez toutes les personnes et les symptômes peuvent ressembler à ceux d’autres maladies cardiovasculaires. [1] [2]

Quelles complications expliquent sa gravité ?

Une dissection proche du cœur peut altérer la valve aortique et entraîner une fuite importante de sang vers le cœur, appelée insuffisance aortique. [1] [2] Cette insuffisance valvulaire peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë. [1] [2] Si du sang s’accumule dans l’enveloppe du cœur, il peut empêcher son remplissage normal et provoquer une tamponnade menaçant immédiatement le pronostic vital. [1] [2] La rupture de la paroi externe de l’aorte peut également provoquer une hémorragie massive dans le thorax. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

Le diagnostic ne repose pas uniquement sur la douleur ou sur l’examen clinique, car la présentation peut être variable. [1] Il doit être confirmé par une imagerie montrant la déchirure, le lambeau séparant les canaux ou l’aspect de double lumière de l’aorte. [2] L’angioscanner est généralement l’examen d’imagerie de première ligne, notamment parce qu’il est rapide et largement disponible. [1] [2] L’échocardiographie transœsophagienne peut être effectuée au lit du patient et permet aussi de rechercher une atteinte de la valve aortique. [1] [2] L’angio-IRM est fiable, mais sa durée la rend moins adaptée à une urgence chez une personne instable. [2] La radiographie thoracique peut montrer une aorte ou un médiastin élargi, mais cette anomalie n’est ni constante ni suffisante pour confirmer une dissection. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement hospitalier ?

Une dissection aortique confirmée nécessite une hospitalisation en soins intensifs avec une surveillance étroite de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l’état des organes. [1] [2] Des médicaments intraveineux sont administrés immédiatement pour réduire la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les contraintes exercées sur la paroi aortique. [1] [2] L’objectif est de limiter la propagation de la dissection tout en maintenant une irrigation suffisante du cerveau, du cœur et des reins. [1] [2] Le choix entre chirurgie ouverte, traitement endovasculaire et traitement médicamenteux dépend surtout de la partie de l’aorte atteinte, des complications et de l’état général. [2]

Quelle différence entre les dissections de type A et de type B ?

Dans la classification de Stanford, une dissection de type A atteint l’aorte ascendante, située à la sortie du cœur. [2] La chirurgie est pratiquement toujours indiquée dans le type A en raison du risque de rupture, de tamponnade, d’atteinte des artères coronaires ou d’insuffisance aortique. [2] L’intervention vise à fermer l’entrée du faux canal et à reconstruire la partie atteinte de l’aorte avec une prothèse. [2] La valve aortique peut être réparée ou remplacée lorsqu’elle présente une fuite sévère. [1] [2]

Une dissection de type B est limitée à l’aorte thoracique descendante et ne touche pas l’aorte ascendante. [2] Lorsqu’elle est stable et sans complication, une dissection de type B peut être prise en charge initialement par des médicaments et une surveillance rapprochée. [2] Une réparation endovasculaire ou chirurgicale est envisagée en cas de mauvaise irrigation d’un organe ou d’un membre, de rupture, d’extension, d’augmentation rapide du diamètre de l’aorte, ou de douleur ou d’hypertension persistante. [2] La réparation endovasculaire consiste à introduire une endoprothèse par une artère afin de couvrir l’entrée de la dissection et de rétablir un canal stable pour le sang. [1] [2]

Quel suivi est nécessaire après l’épisode aigu ?

Après une dissection, un traitement antihypertenseur au long cours est nécessaire, y compris lorsqu’une chirurgie ou une réparation endovasculaire a été réalisée. [1] [2] Ce traitement réduit les contraintes exercées sur l’aorte fragilisée. [1] Une surveillance de l’aorte par imagerie est poursuivie toute la vie afin de rechercher une nouvelle dissection ou la formation d’un anévrisme. [1] [2] Le suivi recherche également une aggravation d’une fuite de la valve aortique. [1] [2] Ces complications tardives peuvent nécessiter une nouvelle réparation chirurgicale ou endovasculaire. [1] [2]

Quel est le pronostic ?

La dissection aortique reste associée à une mortalité précoce élevée, même si un traitement rapide permet à la majorité des personnes prises en charge de quitter l’hôpital. [1] En France, 2 726 adultes ont été hospitalisés pour une dissection aortique en 2022 dans l’étude nationale fondée sur les données de santé. [3] Dans cette population hospitalisée, la mortalité atteignait 22 % pendant l’hospitalisation et 27 % à un an, la grande majorité des décès survenant précocement. [3] Ces chiffres décrivent une population hospitalisée et ne permettent pas de prévoir l’évolution d’une personne en particulier. [3]