Troubles de la croissance chez l’enfant : repérer et évaluer surtout un retard statural

Les troubles de la croissance regroupent plusieurs trajectoires anormales de la taille pendant l’enfance ou l’adolescence, notamment une taille basse, un ralentissement progressif ou, plus rarement, une croissance excessive liée à un syndrome. [2] [4] Ils ne correspondent pas à une maladie unique, car la croissance dépend à la fois des gènes, de l’environnement, de l’alimentation, de l’état de santé général et des hormones. [1] [2] Une mesure isolée ne suffit pas à déterminer la cause : l’évolution de la taille sur la courbe de croissance, le contexte familial, le stade de la puberté et l’examen clinique doivent être considérés ensemble. [2] Les informations disponibles ici concernent surtout la petite taille et le ralentissement statural, car l’évaluation complète d’une croissance excessive n’est pas documentée dans les passages examinés. [1] [4]

Comment reconnaître une trajectoire de croissance inhabituelle ?

Les courbes de croissance permettent de reporter successivement la taille d’un enfant et de vérifier si elle reste dans un couloir de référence tout en progressant régulièrement. [1] Un trouble peut se manifester par une taille située sous la limite basse de la courbe, par un franchissement descendant des couloirs ou par un ralentissement qui aboutit à une stagnation. [1] [2] Une petite taille stable et parallèle aux courbes peut également nécessiter une évaluation lorsqu’aucun rattrapage ne se produit. [2] Les enfants dont la taille se situe sous le troisième percentile ou à plus de deux écarts-types sous la moyenne et dont la vitesse de croissance diminue nécessitent une évaluation clinique. [2]

Au cours des deux premières années, un changement de couloir peut correspondre à un rattrapage ou à un ajustement vers le potentiel familial, mais il doit être interprété avec les antécédents de grossesse, de naissance et de santé. [2] La puberté modifie fortement la vitesse de croissance et son moment de survenue doit donc être pris en compte. [1] [2] Une puberté précoce peut donner l’impression d’une croissance satisfaisante ou accélérée au début, puis entraîner un arrêt plus précoce de la croissance et un risque de petite taille définitive. [1] À l’autre extrême, certains syndromes de grande taille associent une croissance excessive à une déficience intellectuelle, tandis que d’autres n’entraînent pas de difficulté intellectuelle identifiable. [4]

Pourquoi un enfant peut-il moins grandir ?

Un retard de croissance peut être lié à une maladie génétique ou chromosomique, à une anomalie de l’os ou du cartilage, à un trouble hormonal, à une maladie chronique ou à une insuffisance nutritionnelle. [1] [2] Les maladies digestives peuvent ralentir la croissance en perturbant l’absorption des nutriments, comme dans la maladie cœliaque, ou par l’inflammation chronique, comme dans la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. [1] Des maladies rénales, cardiaques, pulmonaires, inflammatoires, infectieuses, hématologiques ou cancéreuses peuvent également retentir sur la croissance. [1] Certains médicaments employés pour traiter une maladie chronique, notamment les corticoïdes, peuvent eux-mêmes contribuer au ralentissement statural. [1]

L’hormone de croissance agit directement sur le cartilage de croissance et indirectement par l’intermédiaire de l’IGF-1, tandis que les hormones thyroïdiennes et sexuelles participent aussi à la croissance et à la maturation du squelette. [1] [2] Un déficit en hormone de croissance ou en hormones thyroïdiennes peut donc provoquer un retard statural, mais la majorité des enfants de petite taille n’ont pas nécessairement un déficit en hormone de croissance. [1] [2] Une dénutrition réduit la production d’IGF-1 et perturbe la maturation du cartilage de croissance. [1] Dans cette situation, la restauration d’une alimentation suffisante est nécessaire pour rétablir la croissance et l’injection d’hormone de croissance ne remplace pas la renutrition. [1]

Un enfant né petit pour l’âge gestationnel peut présenter un retard de croissance dès la vie fœtale. [1] La plupart de ces enfants rattrapent spontanément leur retard au cours des deux premières années, mais environ un sur dix conserve une taille basse sans traitement. [1] [4] Des syndromes comme ceux de Turner, de Prader-Willi ou de Silver-Russell et certaines anomalies du gène SHOX figurent parmi les causes génétiques ou épigénétiques possibles. [1] [4] Malgré les nombreuses causes connues, une partie importante des retards de croissance reste sans explication identifiée. [1] [2]

Comment se déroule l’évaluation médicale ?

L’évaluation commence par la reprise des mesures antérieures afin d’identifier la trajectoire de taille, la vitesse de croissance et un éventuel défaut de rattrapage. [2] Elle examine les circonstances de la naissance, les maladies et traitements antérieurs, l’alimentation, les symptômes digestifs, les antécédents familiaux, la taille des parents et l’âge de la puberté dans la famille. [2] L’examen clinique recherche notamment une disproportion entre les segments du corps, des particularités morphologiques, des signes pubertaires ou des éléments orientant vers une maladie chronique ou un syndrome. [2] La taille doit être interprétée avec le poids ou l’indice de masse corporelle, car une petite taille associée à un poids bas peut orienter vers un problème nutritionnel ou digestif, tandis qu’un poids relativement élevé peut évoquer certaines causes endocriniennes. [2]

Selon les constatations, le bilan initial peut comprendre des examens sanguins généraux, une recherche de maladie cœliaque, une évaluation de la fonction thyroïdienne, une analyse d’urines et des dosages de l’IGF-1 et de l’IGFBP-3. [2] Une radiographie de la main et du poignet peut servir à estimer l’âge osseux, c’est-à-dire le degré de maturation du squelette. [1] [2] Les examens doivent être organisés par étapes, car une hypothyroïdie ou une maladie cœliaque peut masquer un autre trouble comme un déficit en hormone de croissance. [2] Les tests de stimulation de l’hormone de croissance ne sont pas des examens de dépistage systématiques et sont réservés aux enfants dont les signes font réellement suspecter un déficit. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause et ne consiste pas automatiquement à administrer une hormone de croissance. [1] [2] Le traitement d’une maladie rénale, cardiaque ou pulmonaire responsable du ralentissement peut permettre à la croissance de retrouver une évolution plus normale. [1] Un déficit thyroïdien peut être traité par hormone thyroïdienne, tandis que certaines anomalies de la puberté relèvent d’un traitement hormonal choisi en fonction de leur cause. [1] Ces choix reposent sur plusieurs critères et relèvent d’une évaluation spécialisée, notamment en endocrinologie pédiatrique. [1]

L’hormone de croissance recombinante a été étudiée dans plusieurs situations précises, dont le déficit en hormone de croissance, les syndromes de Turner et de Prader-Willi, l’insuffisance rénale chronique, le déficit en SHOX et la petite taille persistante après une naissance petite pour l’âge gestationnel. [3] Dans ces populations, les essais inclus dans cette revue rapportaient généralement une amélioration des mesures de taille ou de vitesse de croissance par rapport à l’absence de traitement. [3] Ces résultats doivent toutefois être interprétés avec prudence, car les études étaient souvent courtes ou mal rapportées, peu d’entre elles évaluaient la taille adulte et aucune ne rapportait la qualité de vie. [3] Les données sur les événements indésirables y étaient également limitées, de sorte que cette synthèse ne suffit pas à décrire la sécurité et la surveillance actuelles de chaque traitement. [3]

Pourquoi le suivi dans le temps est-il essentiel ?

Le suivi répété permet de distinguer une petite taille ponctuelle suivie d’un rattrapage d’un ralentissement durable nécessitant des investigations. [1] [2] L’Inserm décrit un suivi idéal comportant une mesure et une pesée tous les trois mois jusqu’à un an, tous les six mois jusqu’à quatre ans, puis chaque année. [1] L’âge, la phase de la puberté, la précision des mesures et le passage de la mesure couchée à la mesure debout chez le jeune enfant peuvent modifier l’interprétation de la vitesse de croissance. [2] Le dossier disponible ne permet pas de préciser quels symptômes associés imposent une consultation urgente ni de définir les règles françaises actuelles de surveillance des traitements hormonaux. [2] [3]