Trichotillomanie : signes, diagnostic, complications et traitements

La trichotillomanie, aussi appelée trouble d’arrachage des cheveux, se caractérise par des arrachages répétés de cheveux ou de poils pour des raisons qui ne sont pas cosmétiques. [1] Ce comportement entraîne une perte de cheveux ou de poils, alors même que la personne essaie à plusieurs reprises de le diminuer ou de l’arrêter. [1] Le diagnostic ne repose donc pas sur la seule présence d’une zone dégarnie : il tient aussi compte du comportement d’arrachage, de la difficulté à le contrôler, de la détresse ou du retentissement fonctionnel et de l’exclusion d’une autre cause. [1]

Comment la trichotillomanie se manifeste-t-elle ?

L’arrachage concerne le plus souvent le cuir chevelu, les sourcils ou les cils, mais il peut toucher n’importe quelle zone pileuse du corps. [1] Les zones concernées peuvent changer au fil du temps et présenter un simple éclaircissement, une absence de cils ou de sourcils, ou une alopécie complète localisée. [1] L’arrachage peut être automatique, sans pleine conscience du geste, ou au contraire réalisé avec une attention soutenue. [1] [2] Chez certaines personnes, une tension ou une anxiété précède le geste, puis diminue après l’arrachage, parfois avec un sentiment de satisfaction. [1]

Des rituels peuvent accompagner le comportement, comme rechercher un type précis de cheveu, l’arracher d’une manière particulière, le rouler entre les doigts, le mordre ou le passer entre les dents. [1] La honte, la gêne liée à l’apparence et le sentiment de ne pas contrôler le geste peuvent conduire à cacher les zones dégarnies ou à éviter certaines situations sociales. [1] D’autres comportements répétitifs centrés sur le corps, comme le grattage ou l’excoriation de la peau et le fait de se ronger les ongles, peuvent être associés. [1] Un trouble dépressif majeur est également présent chez de nombreuses personnes atteintes, ce qui justifie que l’évaluation ne se limite pas aux cheveux ou à la peau. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est clinique et comprend une évaluation psychiatrique du comportement, de ses déclencheurs, de ses conséquences et de son retentissement. [1] [2] Les critères diagnostiques associent des arrachages récurrents responsables d’une perte de cheveux, des tentatives répétées pour réduire ou arrêter le geste et une détresse importante ou une altération du fonctionnement. [1] La perte de cheveux peut être dissimulée, ce qui n’exclut pas le diagnostic. [1] Une évaluation médicale générale ou des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour rechercher une autre cause de chute des cheveux. [1] Les diagnostics à distinguer comprennent notamment la pelade, une infection fongique du cuir chevelu, l’alopécie de traction et certaines maladies générales pouvant provoquer une chute de cheveux. [2]

La trichotillomanie ne doit pas non plus être confondue avec un arrachage principalement motivé par des préoccupations concernant l’apparence, comme cela peut être observé dans le trouble dysmorphique corporel. [1] L’examen des zones touchées peut retrouver des cheveux de longueurs différentes et à plusieurs stades de repousse. [2] Une biopsie du cuir chevelu peut parfois contribuer au diagnostic, mais elle n’est pas indispensable lorsque l’histoire et l’examen clinique sont suffisamment évocateurs. [2]

Quelles complications faut-il connaître ?

Des traumatismes répétés et prolongés des follicules peuvent finir par provoquer des cicatrices et une perte permanente des cheveux. [2] Certaines personnes avalent les cheveux arrachés, ce qui peut former dans l’appareil digestif une masse compacte appelée trichobézoard. [1] Un trichobézoard peut entraîner une obstruction ou une perforation digestive et nécessiter une ablation chirurgicale. [1] Chez une personne qui avale ses cheveux, une douleur abdominale, des nausées, des vomissements ou une constipation doivent faire rechercher cette complication. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La thérapie cognitivo-comportementale adaptée à la trichotillomanie constitue le traitement initial privilégié. [1] La méthode la plus spécifiquement recommandée est la thérapie d’inversion d’habitude, une approche principalement comportementale. [1] Elle apprend d’abord à repérer le geste, les envies d’arracher et les situations ou émotions qui les déclenchent. [1] [2] Elle prévoit ensuite de modifier certains stimuli et d’utiliser une réponse concurrente incompatible avec l’arrachage, par exemple serrer le poing ou occuper les mains. [1] Le soutien de l’entourage peut aussi faire partie de l’apprentissage en encourageant l’utilisation de ces stratégies sans renforcer la honte. [2]

Les essais et synthèses disponibles indiquent un bénéfice important des thérapies comportementales, même si les études restent relativement peu nombreuses. [3] [4] Des médicaments peuvent être envisagés dans certaines situations, mais leur choix relève d’une évaluation individualisée et les données d’efficacité sont variables selon les molécules et les populations. [1] La clomipramine peut réduire la gravité des symptômes, tandis que les résultats concernant les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine restent limités ou divergents selon les études. [1] [3] [4] La N-acétylcystéine et la mémantine ont montré une efficacité dans des essais menés chez l’adulte, mais une petite étude pédiatrique n’a pas trouvé la N-acétylcystéine plus efficace qu’un placebo. [1] Les données concernant certains neuroleptiques sont peu nombreuses et leur rapport entre bénéfices et risques doit être soigneusement évalué. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

La trichotillomanie débute souvent autour de la puberté ou pendant l’adolescence. [1] Sans traitement, elle peut évoluer de façon chronique avec des périodes d’atténuation et d’aggravation des symptômes. [1] L’identification des déclencheurs et l’apprentissage de réponses concurrentes font partie du traitement comportemental, mais les passages disponibles ne permettent pas de définir un programme standard de prévention des rechutes. [1]