Trichosporonose : formes superficielles et infections invasives

La trichosporonose désigne un ensemble d’infections dues à des champignons du genre Trichosporon. [2] Elle comprend une forme superficielle touchant les poils ou les cheveux, appelée piedra blanche, et des infections invasives susceptibles d’atteindre le sang et plusieurs organes. [2] Ces deux présentations sont très différentes : la piedra blanche est généralement bénigne, tandis que la trichosporonose invasive est une infection rare et potentiellement mortelle qui concerne surtout des personnes fortement immunodéprimées ou gravement malades. [2] [1]

Qu’est-ce que Trichosporon ?

Les Trichosporon sont des champignons ressemblant à des levures, présents notamment dans le sol, l’eau et les matières organiques. [2] [3] Ils peuvent également faire partie du microbiote humain et coloniser la peau, le tube digestif ou certaines muqueuses sans provoquer nécessairement une maladie. [2] [3] La mise en évidence de Trichosporon dans un prélèvement ne suffit donc pas toujours, à elle seule, à prouver une infection invasive. [2] [3] Plusieurs espèces peuvent infecter l’être humain, mais Trichosporon asahii est l’une des principales espèces impliquées dans les formes invasives. [2] [3]

La piedra blanche, forme superficielle

La piedra blanche est une infection superficielle de la tige des poils ou des cheveux. [2] Elle forme autour des tiges de petits nodules mous, blancs, beiges ou brun clair, qui peuvent donner une texture granuleuse. [2] Elle touche notamment les poils du visage, des aisselles ou de la région pubienne, mais peut apparaître sur d’autres zones pileuses. [2] La plupart des personnes n’ont pas d’autre symptôme, bien que des démangeaisons ou une gêne légère soient possibles. [2] Les tiges atteintes peuvent devenir fragiles, se casser et entraîner une perte de cheveux ou de poils généralement non définitive. [2]

L’aspect peut être confondu avec des lentes, des gaines autour des cheveux ou d’autres anomalies de la tige pilaire. [2] Le diagnostic repose sur l’examen des nodules et peut être confirmé par l’observation microscopique et la culture d’un prélèvement. [2] La prise en charge associe habituellement l’élimination des poils ou cheveux infectés et un traitement antifongique local adapté. [2] Cette forme guérit généralement avec un traitement approprié, mais elle peut persister ou récidiver si elle n’est pas traitée. [2]

Qui risque une trichosporonose invasive ?

La trichosporonose invasive survient principalement lorsque les défenses immunitaires sont fortement diminuées. [2] [1] Les principaux contextes comprennent les cancers du sang, une neutropénie prolongée, une greffe d’organe ou de cellules souches et les traitements immunosuppresseurs. [2] [1] Une maladie critique nécessitant des soins intensifs, un cathéter veineux central, une insuffisance rénale avancée ou une infection par le VIH à un stade avancé peuvent aussi augmenter le risque. [2] Les nouveau-nés prématurés de faible poids, en particulier lorsqu’ils reçoivent des antibiotiques à large spectre et portent un cathéter central, constituent également une population vulnérable. [3] Des infections profondes mais localisées peuvent néanmoins survenir chez des personnes ayant des facteurs de risque moins marqués, notamment un diabète, une corticothérapie prolongée ou une dialyse péritonéale. [1]

L’infection invasive peut commencer après la colonisation de la peau ou des muqueuses, puis franchir une barrière fragilisée par la chimiothérapie, une plaie ou un dispositif intravasculaire. [2] [3] La capacité de Trichosporon à adhérer aux cathéters et à y former un biofilm contribue au risque d’infection liée à ces dispositifs. [2] [3] Certaines infections apparaissent malgré un traitement antifongique préventif, notamment parce que les échinocandines ont peu ou pas d’activité contre Trichosporon. [2] [3] [1]

Quels sont les signes d’une infection invasive ?

Les manifestations de la trichosporonose invasive sont peu spécifiques et peuvent ressembler à celles d’une infection bactérienne ou d’une autre mycose invasive. [2] [1] La présentation habituelle est une maladie fébrile aiguë susceptible de progresser rapidement vers une atteinte de plusieurs organes. [2] Une fièvre qui persiste malgré une antibiothérapie peut faire partie du tableau, notamment chez une personne neutropénique. [1] [3] Des papules rouges, parfois bulleuses, pustuleuses ou nécrotiques, peuvent apparaître sur le tronc et les membres. [2] [3] Une atteinte pulmonaire peut provoquer un essoufflement, une toux productive ou des crachats sanglants. [2] Une atteinte du système nerveux central peut se manifester par des maux de tête, des nausées, des vomissements et de la fièvre. [2] Les reins, le cœur, les yeux, les os et les articulations peuvent également être concernés lors d’une dissémination. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’une forme invasive repose principalement sur l’identification de Trichosporon par culture à partir du sang ou d’un autre site normalement stérile. [2] Les hémocultures jouent un rôle majeur car l’infection passe fréquemment dans le sang, mais leur négativité n’exclut pas toutes les formes invasives. [2] [1] En présence de lésions cutanées compatibles, une biopsie et une culture peuvent montrer l’invasion des tissus et aider à identifier le champignon. [2] [3] Des prélèvements ciblés et des examens d’imagerie peuvent être nécessaires pour rechercher une atteinte pulmonaire ou d’autres localisations secondaires. [2] [1] L’identification précise de l’espèce et l’étude de sa sensibilité aux antifongiques orientent le choix du traitement. [2] [1]

Certains tests d’antigènes fongiques peuvent être positifs en présence de Trichosporon sans identifier correctement la cause. [2] [1] Une réaction faussement positive peut notamment survenir avec l’antigène cryptococcique ou l’antigène galactomannane utilisé dans l’évaluation de l’aspergillose. [2] [1] Les résultats biologiques doivent donc être interprétés avec les symptômes, le terrain, les cultures, l’examen des tissus et les autres investigations. [2] [3]

Principes de traitement de la forme invasive

La trichosporonose invasive nécessite une prise en charge individualisée tenant compte de l’espèce, de la sensibilité aux antifongiques, de l’étendue de l’infection et de l’état immunitaire du patient. [2] [1] Le voriconazole est généralement considéré comme une option de première intention, mais la sensibilité peut varier et doit être évaluée lorsque cela est possible. [2] [3] Les échinocandines ont une activité faible ou nulle contre les espèces de Trichosporon et ne constituent pas un traitement actif approprié lorsqu’elles sont utilisées seules. [2] [3] [1] L’activité de l’amphotéricine B est variable, et les données disponibles ne démontrent pas que son association à un azolé soit supérieure au voriconazole seul. [2] [3] [1] Une association d’antifongiques peut être discutée dans certaines situations de sauvetage, mais elle relève d’une décision spécialisée et non d’une règle applicable à tous les patients. [3]

Lorsque cela est possible, la prise en charge comprend aussi le retrait d’un dispositif infecté, notamment d’un cathéter intravasculaire. [2] [3] [1] La réduction de l’immunosuppression et la récupération des neutrophiles jouent un rôle important dans le contrôle de l’infection lorsqu’elles sont médicalement réalisables. [2] [3] [1] La durée du traitement ne peut pas être fixée de manière uniforme, car elle dépend notamment de la disparition des symptômes, de la négativation des cultures, des organes atteints et de la restauration immunitaire. [2] [1] Le choix, l’association et la durée des antifongiques ne doivent donc pas être décidés ou modifiés sans l’équipe médicale qui prend en charge l’infection. [2] [1]

Évolution et complications possibles

Le pronostic dépend surtout de l’étendue de l’infection, de la rapidité du diagnostic et de la possibilité de restaurer les défenses immunitaires. [2] Une infection invasive peut provoquer une fongémie, une défaillance respiratoire ou rénale, une atteinte neurologique, un choc septique et une défaillance de plusieurs organes. [2] La mortalité rapportée est élevée, mais elle varie fortement selon la population étudiée, la maladie sous-jacente et la profondeur de l’immunodépression. [2] [1] [3] Une rechute reste possible après une amélioration initiale, en particulier lorsque l’immunodépression persiste ou que le système nerveux central est atteint. [2]