Aspergillose bronchopulmonaire allergique : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

L’aspergillose bronchopulmonaire allergique, ou ABPA, est une réaction allergique et inflammatoire des poumons provoquée le plus souvent par Aspergillus fumigatus chez certaines personnes atteintes d’asthme ou de mucoviscidose. [3] [2] Le champignon colonise les sécrétions des voies respiratoires sans envahir le tissu pulmonaire comme dans une aspergillose invasive. [1] [5] Cette distinction est importante, car l’ABPA correspond avant tout à une réponse immunitaire excessive et non à une infection pulmonaire invasive. [1] [5] Sans contrôle adapté, les épisodes inflammatoires répétés peuvent endommager durablement les bronches et altérer la fonction respiratoire. [3] [5]

Pourquoi cette réaction pulmonaire apparaît-elle ?

Les Aspergillus sont des moisissures présentes notamment dans le sol, la végétation en décomposition, les poussières, les aliments et l’eau. [2] [3] L’exposition se fait par inhalation de spores présentes dans l’air et non par contagion entre personnes. [2] Chez une personne prédisposée, la persistance du champignon dans le mucus déclenche une production importante d’anticorps, une accumulation d’éosinophiles et une inflammation des voies respiratoires. [1] [5] Les éosinophiles sont une catégorie de globules blancs qui participe notamment aux réactions allergiques. [3] L’asthme et la mucoviscidose sont les principaux terrains associés à l’ABPA, même si des cas sont également décrits avec d’autres maladies respiratoires. [1] [5]

En quoi l’ABPA diffère-t-elle des autres aspergilloses ?

Le terme aspergillose regroupe plusieurs maladies différentes dont la nature dépend en grande partie de l’état immunitaire et des poumons de la personne. [2] L’aspergillose invasive est une infection grave dans laquelle le champignon envahit les tissus, principalement chez des personnes immunodéprimées. [1] [2] Un aspergillome est une masse de champignons qui se forme dans une cavité pulmonaire déjà existante. [1] [3] Ces formes ne doivent pas être confondues avec l’ABPA, dont le mécanisme principal est une hypersensibilité au champignon présent dans les voies respiratoires. [1] [5] Une simple sensibilisation allergique à Aspergillus ne suffit pas non plus à établir une ABPA. [3] [5]

Quels symptômes peuvent évoquer une ABPA ?

Les manifestations ressemblent souvent à une aggravation de l’asthme ou à une exacerbation respiratoire de la mucoviscidose. [1] [5] Elles peuvent comprendre une respiration sifflante, une toux, un essoufflement et une sensation d’oppression thoracique. [1] [3] La toux peut ramener des bouchons ou des amas de mucus épais verdâtres ou brunâtres. [1] [3] Des expectorations comportant du sang sont parfois observées. [1] [3] Une fièvre, un malaise général, des maux de tête ou une diminution de l’appétit peuvent accompagner les atteintes plus marquées. [1] [3] Ces symptômes ne sont pas spécifiques de l’ABPA et ne permettent donc pas de poser soi-même le diagnostic. [1] [5] Les personnes suivies pour une ABPA doivent signaler rapidement au professionnel de santé qui les suit toute aggravation respiratoire, notamment une augmentation des sifflements, de l’essoufflement ou de la toux productive, l’émission de bouchons de mucus brunâtres ou la présence de sang dans les expectorations. [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur un ensemble d’arguments cliniques, immunologiques et radiologiques plutôt que sur un examen unique. [5] [4] L’ABPA est notamment recherchée devant des exacerbations respiratoires répétées ou difficiles à contrôler chez une personne atteinte d’asthme ou de mucoviscidose. [1] [3] Une radiographie ou un scanner thoracique peut montrer des opacités pulmonaires persistantes ou changeant de localisation, des bouchons de mucus ou une dilatation des bronches. [1] [3] [5] Cette dilatation permanente des bronches est appelée bronchectasie. [3] Les analyses sanguines recherchent notamment les immunoglobulines E totales, les anticorps dirigés contre Aspergillus et le nombre d’éosinophiles. [1] [3] Un test cutané positif indique une sensibilisation à Aspergillus, mais il ne distingue pas à lui seul une ABPA d’une simple allergie au champignon. [3] La mise en évidence d’Aspergillus dans les expectorations peut compléter l’évaluation, mais une culture positive isolée ne suffit pas à confirmer l’ABPA. [1] [5] Lorsque les résultats ne concordent pas, leur répétition et l’observation de leur évolution peuvent être nécessaires pour confirmer ou écarter le diagnostic. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à réduire l’inflammation allergique, à prévenir les exacerbations et à limiter les lésions pulmonaires irréversibles. [5] Les corticoïdes systémiques, le plus souvent administrés par voie orale, constituent le traitement principal des formes aiguës. [1] [5] Ils diminuent l’inflammation des voies respiratoires, l’obstruction bronchique, les éosinophiles et les concentrations d’IgE. [5] Les corticoïdes inhalés peuvent rester utiles pour contrôler l’asthme associé, mais ils ne remplacent pas le traitement systémique de l’ABPA lorsqu’il est indiqué. [3] [5] Un antifongique oral, notamment l’itraconazole, peut être proposé dans certaines situations, par exemple lors de récidives, de dépendance aux corticoïdes ou de réponse insuffisante. [1] [5] L’itraconazole nécessite une attention particulière aux interactions médicamenteuses ainsi qu’une surveillance du médicament et de certains paramètres biologiques, notamment hépatiques. [1] [5] Des traitements biologiques sont étudiés ou utilisés dans certaines formes réfractaires ou dépendantes des corticoïdes, mais leur place dépend du contexte clinique et de l’évaluation spécialisée. [1] [5] La prise en charge comprend également un contrôle attentif de l’asthme ou de la mucoviscidose sous-jacente. [1] [3]

Pourquoi un suivi régulier est-il nécessaire ?

Les symptômes peuvent réapparaître après une amélioration, et l’atteinte pulmonaire peut parfois progresser sans changement immédiatement perceptible. [3] Le suivi peut associer l’évaluation des symptômes, l’imagerie thoracique, les épreuves fonctionnelles respiratoires et les mesures sanguines des IgE et des éosinophiles. [3] [5] Une diminution des IgE et des éosinophiles accompagne généralement le contrôle de la maladie, tandis qu’une remontée peut précéder une exacerbation. [3] Ces résultats doivent être interprétés avec les symptômes et l’imagerie, car aucun marqueur isolé ne résume à lui seul l’activité de l’ABPA. [5] En cas de traitement prolongé par corticoïdes, la surveillance porte notamment sur le risque de cataracte, de diabète et d’ostéoporose. [1] [3]

Quels sont les risques à long terme ?

Les inflammations répétées et les bouchons de mucus peuvent provoquer une dilatation irréversible des bronches. [1] [5] Une fibrose pulmonaire, c’est-à-dire la formation de tissu cicatriciel dans les poumons, peut apparaître lorsque la maladie est avancée ou insuffisamment contrôlée. [1] [5] Une obstruction respiratoire durable, des infections favorisées par les bronchectasies et une insuffisance respiratoire chronique font partie des complications décrites. [5] Un diagnostic précoce, un traitement adapté et une surveillance régulière peuvent aider à limiter la progression des lésions pulmonaires. [5] L’évolution reste variable, mais un contrôle durable et des périodes prolongées de rémission sont possibles avec une prise en charge appropriée. [5]