Traumatismes néonatals liés à l’accouchement : signes, diagnostic, soins et suivi

Un traumatisme néonatal lié à l’accouchement est une atteinte physique ou fonctionnelle survenue chez le nouveau-né sous l’effet d’un événement traumatique pendant le travail ou la naissance. [2] [3] Cette expression recouvre des lésions très différentes, allant d’un gonflement superficiel du cuir chevelu à une fracture, une atteinte nerveuse ou une hémorragie. [2] Beaucoup de nouveau-nés présentent seulement un gonflement ou des ecchymoses mineures, et la plupart des traumatismes liés à la naissance guérissent sans traitement. [2] Des lésions graves existent néanmoins, ce qui explique l’importance de distinguer les marques banales de la naissance des atteintes nécessitant des examens, une surveillance ou des soins spécialisés. [1] [2]

Pourquoi un traumatisme peut-il survenir pendant la naissance ?

Les traumatismes obstétricaux sont le plus souvent liés aux forces naturelles du travail et au passage du bébé dans la filière génitale. [2] Ils sont plus probables lors d’un accouchement difficile, notamment lorsque le bébé est très grand pour son âge gestationnel ou se présente par le siège ou dans une autre position inhabituelle. [1] [2] Une extraction par ventouse ou forceps peut également être associée à certaines lésions, même si le risque reste faible lorsque ces instruments sont employés de manière appropriée. [2] La présence d’un facteur de risque ne signifie pas qu’une lésion surviendra, car des fractures ou des atteintes du plexus brachial peuvent aussi être observées après un accouchement considéré comme normal. [2] [1]

Marques de la tête : ce qui est normal et ce qui correspond à une lésion

Le modelage du crâne est une modification normale de la forme de la tête sous l’effet des pressions de l’accouchement et ne constitue pas un traumatisme. [1] [2] Il n’endommage pas le cerveau, ne demande pas de traitement et s’atténue progressivement au cours des jours suivant la naissance. [2] Un gonflement et des ecchymoses superficiels du cuir chevelu sont également fréquents et disparaissent généralement en quelques jours. [2]

Un céphalhématome est une accumulation de sang entre un os du crâne et son enveloppe, appelée périoste. [1] [2] Comme le sang reste limité à un seul os et ne franchit pas les sutures du crâne, cette masse se distingue d’un saignement plus diffus. [1] [2] Le céphalhématome se résorbe habituellement en plusieurs semaines ou mois sans traitement, mais il peut contribuer à une anémie ou à une augmentation de la bilirubine responsable d’un ictère. [1] [2]

Une hémorragie sous-galéale correspond à une accumulation de sang dans un espace plus profond du cuir chevelu, où elle peut s’étendre sur toute la tête et parfois vers le cou. [1] [2] Elle peut provoquer une perte sanguine importante et un choc, parfois avant que l’étendue complète du gonflement soit visible. [1] Sa prise en charge hospitalière repose sur le soutien des fonctions vitales et, selon les besoins, sur l’administration de solutés ou une transfusion sanguine. [1]

Atteintes des nerfs, des muscles et des os

Une atteinte du nerf facial se manifeste surtout par un visage asymétrique lorsque le bébé pleure, car les muscles du côté atteint bougent moins. [1] [2] Une asymétrie du visage peut toutefois avoir une autre origine, notamment une pression sur la mâchoire avant la naissance ou une anomalie congénitale. [1] [2] Les atteintes périphériques traumatiques du nerf facial ne nécessitent généralement pas de traitement et régressent le plus souvent vers l’âge de deux à trois mois. [1] [2]

Le plexus brachial est un réseau de nerfs situé entre le cou et l’épaule qui commande une partie des mouvements et de la sensibilité du bras. [2] Son étirement pendant l’accouchement peut entraîner une faiblesse ou une paralysie de l’épaule, du coude, de la main ou de l’ensemble du membre supérieur. [1] [2] La paralysie d’Erb atteint surtout l’épaule et le coude, tandis que la paralysie de Klumpke touche principalement la main et le poignet. [1] [2] De nombreuses atteintes légères s’améliorent rapidement, mais un déficit sévère ou persistant peut justifier une rééducation encadrée puis une évaluation neurologique ou orthopédique spécialisée. [1] [2] Une absence d’amélioration au cours des premiers mois augmente le risque de handicap durable et peut conduire l’équipe spécialisée à discuter une réparation chirurgicale des nerfs. [1] [2]

Une lésion du nerf phrénique peut paralyser un côté du diaphragme et provoquer une difficulté respiratoire nécessitant parfois une assistance ventilatoire. [1] [2] Les lésions de la moelle épinière sont extrêmement rares, mais elles peuvent entraîner une paralysie sous le niveau atteint et être définitives. [1] [2]

La clavicule est l’os le plus souvent fracturé pendant la naissance. [1] [2] Le nouveau-né peut être irritable, moins bouger le bras atteint ou présenter quelques jours plus tard une bosse correspondant au cal de cicatrisation. [1] [2] Ces fractures guérissent habituellement rapidement et sans séquelle, avec une limitation des mouvements uniquement si l’équipe soignante la juge utile. [1] [2] Les fractures de l’humérus ou du fémur sont moins fréquentes et cicatrisent généralement bien après une immobilisation adaptée. [1] [2]

Hémorragies intracrâniennes et manifestations possibles

Une hémorragie intracrânienne est un saignement situé dans le cerveau ou entre le cerveau, ses enveloppes et le crâne. [2] Elle peut être liée au traumatisme de la naissance, mais aussi à un manque d’oxygène, à une maladie grave, à un trouble de la coagulation ou à la prématurité. [1] [2] Les hémorragies intraventriculaires et intraparenchymateuses touchent surtout les grands prématurés et relèvent souvent de l’immaturité cérébrale plutôt que d’un traumatisme obstétrical isolé. [1] [2] Beaucoup de petits saignements ne donnent aucun symptôme, alors que les formes importantes peuvent provoquer une apnée, des convulsions, une léthargie, une mauvaise alimentation ou une instabilité générale brutale. [1] [2] Une fontanelle bombée, une augmentation rapide du périmètre de la tête ou un examen neurologique anormal peuvent également accompagner certaines hémorragies. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’examen clinique recherche notamment l’emplacement et l’étendue d’un gonflement, la mobilité des membres, la symétrie du visage, les réflexes, la respiration et l’état neurologique. [1] L’aspect de la masse du cuir chevelu aide à distinguer un céphalhématome limité à un os d’une hémorragie sous-galéale diffuse. [1] [2] Une radiographie ou une autre imagerie peut être utilisée lorsqu’une fracture est suspectée, tandis que le scanner confirme notamment une fracture enfoncée du crâne. [1] Devant des signes faisant suspecter une hémorragie intracrânienne, l’évaluation peut comprendre une échographie cérébrale, un scanner ou une IRM. [1] [2] L’échographie peut détecter du sang dans les ventricules ou le tissu cérébral sans irradiation, alors que le scanner est plus rapide et plus sensible pour certains saignements superficiels et les lésions osseuses. [1] L’IRM fournit une étude plus sensible et plus précise du sang intracrânien et du cerveau, mais elle demande davantage de temps et peut nécessiter une sédation pour limiter les mouvements. [1]

Principes des traitements

Le traitement dépend du tissu atteint, de la gravité de la lésion et de son évolution. [1] [2] Les ecchymoses, gonflements superficiels, céphalhématomes et fractures simples guérissent souvent avec une surveillance ou des mesures de confort. [1] [2] Une atteinte nerveuse peut nécessiter un positionnement protecteur et une rééducation douce encadrée afin de préserver les mouvements et de prévenir les rétractions. [1] [2] Les hémorragies importantes sont prises en charge à l’hôpital par une surveillance rapprochée et un soutien des fonctions vitales. [1] [2] Une intervention neurochirurgicale peut être nécessaire si un saignement intracrânien progresse, comprime des structures vitales ou provoque une hydrocéphalie. [1]

Évolution et suivi

L’évolution dépend fortement du type et de la gravité de la lésion initiale. [1] Les lésions superficielles, les fractures simples et de nombreuses atteintes des nerfs périphériques guérissent complètement. [1] [2] Une faiblesse persistante d’un bras doit être réévaluée, car elle peut perturber durablement la croissance du membre et la fonction de l’épaule. [1] [3] Après une hémorragie intraventriculaire sévère, le suivi recherche notamment une hydrocéphalie et d’éventuels troubles neurologiques. [1] Ce suivi peut associer des examens cliniques, la mesure du périmètre crânien, des échographies cérébrales et une orientation précoce vers des services d’accompagnement du développement. [1]

Peut-on prévenir les traumatismes liés à l’accouchement ?

La prévention relève principalement de l’évaluation obstétricale avant et pendant le travail, notamment lorsque le bébé paraît très grand ou se présente dans une position inhabituelle. [1] [2] L’utilisation moins fréquente des forceps et le recours à une césarienne lorsque l’équipe anticipe un risque accru ont contribué à réduire les traumatismes associés aux accouchements difficiles. [1] [2] Tous les traumatismes ne sont toutefois pas prévisibles, puisqu’une atteinte peut aussi survenir sans difficulté apparente pendant l’accouchement. [2]