Tests de la fonction hypophysaire : objectifs, déroulement et interprétation

Les tests de la fonction hypophysaire sont des analyses hormonales, parfois complétées par des tests de stimulation ou de freinage, qui évaluent le fonctionnement de l'hypophyse. [1] Devant une lésion hypophysaire, ils répondent principalement à deux questions : la lésion produit-elle trop d'une hormone et provoque-t-elle, par ailleurs, un déficit d'une ou de plusieurs fonctions hypophysaires ? [1] Il n'existe donc pas un test unique de la fonction hypophysaire : les examens sont choisis selon la situation clinique, les hormones concernées et les résultats des premiers dosages. [1]

Pourquoi explorer la fonction hypophysaire ?

Une hypersécrétion hormonale peut être cliniquement évocatrice, comme dans certaines formes d'acromégalie ou d'hypercorticisme, mais certains adénomes sécrétants restent peu symptomatiques ou paraissent silencieux. [1] Une tumeur de la région hypophysaire peut aussi être découverte à l'occasion de céphalées ou de troubles visuels liés à son volume, sans tableau hormonal évident. [1] En présence d'un macroadénome ou d'une lésion hypothalamo-hypophysaire inflammatoire ou traumatique, les différents axes hormonaux doivent être évalués même en l'absence de signes cliniques manifestes de déficit. [1]

Dosages de base et tests dynamiques

Les dosages de base mesurent une hormone dans un prélèvement effectué dans des conditions définies, parfois à une heure précise en raison des variations normales de sa sécrétion. [1] Les tests dynamiques étudient la réponse hormonale après un stimulus ou un freinage et nécessitent plusieurs prélèvements aux temps prévus par le protocole. [1] Plusieurs explorations peuvent être réalisées séparément ou couplées lorsque leurs protocoles sont compatibles. [1] Un test dynamique n'est pas automatiquement plus informatif qu'un dosage basal, car son intérêt dépend de l'axe hormonal étudié et de la question diagnostique. [1]

Quels axes hormonaux peuvent être évalués ?

L'exploration peut notamment porter sur la prolactine, l'hormone de croissance et l'IGF-I, l'ACTH et le cortisol, la TSH et les hormones thyroïdiennes, ainsi que les gonadotrophines et les hormones sexuelles. [1] Pour rechercher une hyperprolactinémie, le dosage basal de la prolactine est généralement suffisant et les anciens tests dynamiques n'apportent pas d'intérêt diagnostique. [1] La recherche d'une hypersécrétion d'hormone de croissance associe la mesure de l'IGF-I à l'étude de la GH, éventuellement au cours d'une hyperglycémie provoquée par voie orale. [1] Un dosage isolé de GH peut être trompeur, car sa sécrétion normale est épisodique et alterne des concentrations très basses avec des pics. [1] L'IGF-I doit être interprétée avec des valeurs de référence adaptées à l'âge, et sa concentration est également influencée par la puberté et la grossesse. [1]

Pour explorer l'axe corticotrope, un cortisol matinal peut fournir une première orientation, mais une valeur intermédiaire ne suffit pas toujours et peut conduire à un test de stimulation. [1] Dans la recherche d'un excès de cortisol, une cortisolémie matinale normale n'exclut pas à elle seule un hypercorticisme. [1] L'évaluation d'un déficit thyréotrope repose surtout sur l'association d'une T4 libre diminuée et d'une TSH qui ne s'élève pas comme elle le devrait. [1] Une TSH normale ne suffit donc pas à exclure une hypothyroïdie centrale chez une personne atteinte d'une pathologie hypophysaire ou hypothalamique. [1] L'exploration gonadotrope associe les manifestations cliniques aux dosages des hormones sexuelles, de la FSH et de la LH, avec une interprétation différente selon le sexe et le statut ménopausique. [1]

Comment se déroule l'exploration ?

Le déroulement dépend des hormones étudiées : certains examens nécessitent un seul prélèvement, tandis que d'autres comprennent l'administration d'un produit puis plusieurs prélèvements successifs. [1] Certains tests peuvent être organisés en ambulatoire, alors que l'hypoglycémie insulinique doit impérativement être réalisée à l'hôpital en raison de sa tolérance parfois difficile. [1] L'hypoglycémie insulinique est notamment contre-indiquée en cas d'insuffisance coronaire, d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, de comitialité ou chez une personne très âgée. [1] La préparation et les traitements à signaler varient selon le test, car certains médicaments ou hormones peuvent modifier artificiellement les concentrations mesurées. [1] Pour que le résultat soit interprétable, il est important de suivre les consignes transmises par l'équipe réalisant l'examen et de lui communiquer les traitements en cours. [1]

Pourquoi les résultats doivent-ils être interprétés ensemble ?

L'interprétation ne repose pas uniquement sur le caractère normal ou anormal d'une valeur, mais sur la cohérence entre les symptômes, le contexte, l'imagerie, les autres hormones et la réponse aux tests dynamiques. [1] Une concentration hormonale située dans les valeurs usuelles peut être inadaptée au contexte, comme une TSH non élevée malgré une T4 libre basse ou des gonadotrophines non élevées après la ménopause. [1] À l'inverse, une anomalie biologique ne désigne pas nécessairement à elle seule la nature de la lésion hypophysaire. [1] Ainsi, une prolactine élevée en présence d'une tumeur de la région hypophysaire peut provenir d'un prolactinome ou de la compression de la tige pituitaire par une tumeur d'une autre origine. [1]

Quelles sont les principales limites de ces tests ?

Les dosages hormonaux peuvent être influencés par l'heure du prélèvement, l'âge, certaines situations physiologiques, les traitements et les caractéristiques techniques de la méthode utilisée. [1] Le dosage de prolactine peut notamment être faussé par une macroprolactine biologiquement peu active, qui produit une élévation mesurée sans les manifestations habituelles de l'hyperprolactinémie. [1] Une concentration extrêmement élevée de prolactine peut aussi être fortement sous-estimée par un effet technique appelé effet crochet, notamment devant un volumineux adénome avec un résultat biologique étonnamment faible. [1] Dans ces situations de discordance, le laboratoire peut employer des techniques complémentaires, comme la recherche de macroprolactine ou la dilution progressive du sérum. [1] Un résultat normal n'exclut pas toujours un déficit récent ou partiel, car certains tests peuvent rester faussement rassurants dans ces circonstances. [1]

Ce que les résultats peuvent changer

Les résultats permettent de caractériser une éventuelle hypersécrétion, de repérer les fonctions hormonales déficitaires et d'orienter la prise en charge de la lésion. [1] Ils ne doivent pas être utilisés isolément pour établir un diagnostic personnel, car une même valeur peut avoir des significations différentes selon le contexte clinique et les autres examens. [1] Lorsqu'un résultat paraît discordant avec les symptômes ou l'imagerie, une vérification biologique ou un autre test peut être nécessaire plutôt qu'une conclusion fondée sur la seule valeur initiale. [1]