Tératogenèse : comprendre le risque de malformation pendant la grossesse

La tératogenèse n’est pas une maladie de la personne enceinte, mais un phénomène par lequel une exposition pendant la grossesse peut provoquer ou augmenter le risque de malformation congénitale chez l’enfant à naître. [4] L’élément susceptible d’avoir cet effet est appelé agent tératogène. [4] Une exposition ne signifie pas qu’une malformation surviendra, car la plupart des femmes enceintes exposées à des agents tératogènes ont des enfants en bonne santé. [4] Le risque dépend notamment du produit ou de l’agent concerné, du moment de l’exposition, de son ampleur et de sa durée. [4]

Quels effets distingue-t-on pendant la grossesse ?

Une malformation congénitale est une anomalie physique présente avant la naissance, même si elle n’est parfois constatée qu’après celle-ci. [4] La tératogenèse doit être distinguée de la fœtotoxicité, qui concerne la croissance, la maturation des tissus ou le fonctionnement d’organes déjà en place. [3] Elle se distingue aussi des effets néonataux observés chez le nouveau-né après une exposition survenue le plus souvent en fin de grossesse ou pendant l’accouchement. [3] D’autres conséquences peuvent être diagnostiquées plus tard chez l’enfant, notamment des troubles cognitifs ou du comportement, sans être nécessairement des malformations anatomiques. [3]

Pourquoi le moment de l’exposition est-il important ?

Pour les médicaments ayant un effet tératogène, la période de risque maximal correspond généralement au premier trimestre, en particulier pendant l’organogenèse, lorsque les organes se forment. [3] L’organogenèse cérébrale et génitale se poursuivant pendant toute la grossesse, le premier trimestre ne constitue cependant pas l’unique période pertinente pour ces structures. [3] Un agent tératogène tend à affecter l’organe qui est en cours de développement au moment de l’exposition. [4] Certaines malformations se développent avant même que la personne sache qu’elle est enceinte. [4]

Quels agents et autres facteurs peuvent être en cause ?

Les expositions potentiellement tératogènes comprennent notamment certains médicaments ou drogues, l’alcool et les rayonnements. [4] Certaines infections survenant pendant la grossesse peuvent également provoquer des malformations, avec un risque qui dépend de l’âge du fœtus au moment de l’infection. [4] Les infections citées parmi ces causes comprennent notamment la rubéole, le cytomégalovirus, la varicelle, la syphilis et la toxoplasmose. [4] Une infection maternelle peut être peu symptomatique ou passer inaperçue, de sorte que l’absence de symptômes marqués ne suffit pas à exclure une exposition. [4]

Toutes les malformations congénitales ne résultent pas d’une tératogenèse, car leur cause est souvent inconnue et certaines ont une origine génétique ou chromosomique. [4] Dans la population générale, indépendamment de toute exposition médicamenteuse, la fréquence globale des malformations congénitales majeures est estimée à environ 2 à 3 %. [3] Ce risque de base explique pourquoi la découverte d’une malformation ne permet pas, à elle seule, d’attribuer sa cause à une exposition particulière. [3] [4]

Comment le risque est-il évalué ?

Pour un médicament, l’évaluation réglementaire du risque pendant la grossesse combine les données observées chez l’être humain et les résultats des études animales. [3] La conduite associée à un médicament peut varier d’une interdiction pendant la grossesse à une utilisation possible si nécessaire, selon le niveau de risque et les données disponibles. [3] Des exceptions peuvent dépendre notamment du passage placentaire, de l’existence d’alternatives et de la nécessité clinique du traitement. [3] Le niveau de risque d’un médicament ne doit donc pas être déduit uniquement de sa classe thérapeutique ni transposé automatiquement à un autre produit. [3]

Avant la naissance, l’évaluation d’une malformation peut reposer sur les facteurs de risque maternels, l’échographie, certaines analyses de sang et, selon la situation, une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales. [4] Une imagerie par résonance magnétique du fœtus peut aussi être réalisée lorsqu’elle est indiquée. [4] Après la naissance, l’examen clinique, l’imagerie et des analyses biologiques ou génétiques peuvent contribuer au diagnostic. [4]

Exemples de risques médicamenteux documentés

La carbamazépine est un médicament tératogène dont l’exposition pendant la grossesse est associée à un risque accru de malformations majeures et de troubles neurodéveloppementaux. [1] Les malformations rapportées avec la carbamazépine concernent notamment le tube neural, le visage, le crâne, le cœur, les organes génitaux masculins et les doigts. [1] En France, ce médicament ne doit pas être utilisé chez une femme enceinte ou susceptible d’avoir des enfants sauf si son bénéfice est jugé supérieur aux risques après examen des alternatives disponibles. [1]

Le valproate est également un tératogène connu en cas d’exposition maternelle pendant la grossesse, avec un risque élevé de malformations congénitales et de troubles neurodéveloppementaux. [2] Un risque potentiel de troubles neurodéveloppementaux a par ailleurs été étudié lorsque le père a pris du valproate dans les trois mois précédant la conception. [2] Ce signal lié à une exposition paternelle avant la conception ne doit pas être confondu avec l’effet tératogène d’une exposition maternelle pendant la grossesse. [2]

Que faire avec un traitement par carbamazépine ou valproate ?

En cas de grossesse survenant pendant un traitement par carbamazépine, il faut contacter immédiatement son médecin. [1] Si la carbamazépine est prise pour une épilepsie, elle ne doit pas être arrêtée sans en avoir parlé au médecin, car un arrêt brutal peut provoquer une recrudescence des crises avec des conséquences graves pour la mère et l’enfant. [1] En cas de projet de grossesse sous carbamazépine, il faut consulter dès ce projet afin de discuter des risques et des autres traitements possibles avant d’arrêter la contraception ou de concevoir un enfant. [1]

Une personne traitée par valproate ne doit pas arrêter elle-même son traitement, car cet arrêt l’expose à la réapparition de ses symptômes. [2] Un adolescent ou un homme traité par valproate qui envisage de concevoir un enfant doit en informer son médecin afin d’échanger sur le risque potentiel et les éventuelles alternatives thérapeutiques. [2] Ces consignes propres à la carbamazépine et au valproate ne constituent pas une conduite générale applicable à toutes les expositions possibles pendant la grossesse. [1] [2] [3]