Tabès dorsal : symptômes, diagnostic et prise en charge

Le tabès, ou tabès dorsal, est une forme rare et tardive de neurosyphilis provoquée par la bactérie Treponema pallidum, responsable de la syphilis. [2] Il atteint principalement les racines sensitives et les cordons postérieurs de la moelle épinière, qui participent notamment à la perception de la position du corps et des vibrations. [2] Cette atteinte peut provoquer une marche instable, une perte de sensibilité, des douleurs fulgurantes et différents troubles neurologiques. [2] Le traitement antibiotique vise à maîtriser l'infection et à empêcher son aggravation, mais les lésions nerveuses déjà constituées ne sont pas toujours réversibles. [2]

Quelle est la différence entre tabès, syphilis et neurosyphilis ?

La syphilis est l'infection d'origine, tandis que la neurosyphilis correspond à une atteinte du système nerveux par la bactérie. [2] Le tabès n'est donc pas un synonyme de toute neurosyphilis, mais l'une de ses manifestations tardives, distincte notamment de la paralysie générale qui se caractérise surtout par une dégradation cognitive et des changements de personnalité. [2] Une atteinte du système nerveux central peut survenir à n'importe quel stade de la syphilis, alors que le tabès apparaît habituellement après une longue période de latence. [1] [2] La personne concernée peut ne pas se souvenir d'un chancre ou d'une autre manifestation antérieure de syphilis, ce qui peut retarder l'identification de la cause. [2]

Quels sont les symptômes du tabès ?

L'ataxie sensitive est une manifestation caractéristique : la personne contrôle moins bien la position de ses jambes et devient instable en marchant. [2] La marche peut devenir volontairement appuyée, avec les pieds qui frappent le sol, et l'équilibre peut se dégrader lorsque la personne ne peut plus regarder ses pieds. [2] L'examen peut retrouver une diminution de la perception des vibrations et de la position des membres ainsi qu'une réduction des réflexes des membres inférieurs. [2]

Des douleurs dites fulgurantes peuvent apparaître brutalement sous la forme de sensations très intenses de coup de poignard, surtout dans les jambes, le dos ou l'abdomen. [2] Leur durée est variable et elles peuvent survenir spontanément ou être associées au froid ou au stress. [2] Certaines personnes présentent des crises viscérales, notamment des épisodes de douleur intense dans le haut de l'abdomen accompagnés de nausées et de vomissements. [2] Une rétention d'urine, une incontinence par regorgement ou d'autres troubles du fonctionnement de la vessie peuvent également survenir. [2]

Une anomalie pupillaire appelée pupille d'Argyll Robertson peut être observée : la pupille se contracte en regardant un objet proche, mais réagit peu ou pas à la lumière. [2] Cette anomalie n'est toutefois pas propre au tabès et peut avoir d'autres causes. [2] Une atteinte du nerf optique, une dégradation progressive de certaines articulations ou des troubles neurologiques plus sévères peuvent apparaître aux stades avancés. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Aucun symptôme isolé ne permet de diagnostiquer soi-même un tabès, car des carences en vitamine B12 ou en cuivre, des maladies démyélinisantes, certaines intoxications et d'autres atteintes de la moelle épinière peuvent produire des troubles proches. [2] Le diagnostic repose sur l'association des symptômes, de l'examen neurologique, des antécédents, des analyses sanguines de la syphilis et de l'étude du liquide cérébrospinal. [2] Les analyses sanguines comprennent des tests tréponémiques et non tréponémiques, dont les résultats doivent être interprétés en fonction d'une éventuelle syphilis ancienne ou déjà traitée et du statut immunitaire. [2] Un seul type de test ne suffit pas toujours, car des résultats faussement positifs ou faussement négatifs sont possibles. [2]

Une ponction lombaire permet de rechercher dans le liquide cérébrospinal des anomalies compatibles avec une neurosyphilis. [2] Un test VDRL réactif dans ce liquide confirme une neurosyphilis, mais un résultat non réactif ne suffit pas à l'exclure. [2] Le médecin confronte donc ce résultat aux manifestations cliniques, aux analyses sanguines et aux autres caractéristiques du liquide cérébrospinal. [2] L'imagerie par résonance magnétique peut contribuer à rechercher une autre cause ou certaines atteintes médullaires, mais les anomalies d'imagerie propres au tabès sont peu fréquentes. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le tabès est traité comme une neurosyphilis, avec la pénicilline G administrée par voie intraveineuse comme traitement antibiotique de référence. [1] [2] Le choix précis du traitement relève d'une équipe médicale, notamment parce que la formulation de pénicilline, la voie d'administration et la durée ne sont pas celles utilisées pour toutes les autres formes de syphilis. [1] [2] En cas d'allergie déclarée à la pénicilline, l'équipe évalue la réalité de cette allergie et la possibilité d'une désensibilisation ou d'une solution antibiotique adaptée. [1] [2] Une recherche d'infection par le VIH est recommandée au moment du diagnostic d'une neurosyphilis. [1] [2]

Les douleurs, les troubles de la marche, les difficultés fonctionnelles et les complications articulaires peuvent nécessiter des soins symptomatiques ou de réadaptation en complément de l'antibiotique. [2] Le suivi évalue la réponse clinique et sérologique après le traitement. [1] Chez les personnes qui répondent cliniquement et sérologiquement au traitement, des ponctions lombaires répétées ne sont pas toujours nécessaires, notamment en l'absence de VIH ou lorsque l'infection par le VIH est contrôlée par un traitement antirétroviral efficace. [1]

Quelle peut être l'évolution du tabès ?

Un traitement précoce de la neurosyphilis peut arrêter sa progression et contribuer à prévenir l'apparition du tabès. [2] Lorsque le tabès est déjà installé, l'antibiothérapie peut limiter l'aggravation sans nécessairement faire disparaître les symptômes dus aux lésions nerveuses existantes. [2] Sans traitement, l'évolution peut entraîner une atteinte sévère des articulations ou de la colonne vertébrale, ainsi qu'une paralysie, une cécité ou une démence. [2]

Quand demander une évaluation médicale ?

Une personne ayant une syphilis connue ou ancienne doit demander rapidement une évaluation médicale si elle présente de nouveaux troubles de la marche, une perte de sensibilité, des douleurs fulgurantes ou des troubles urinaires. [1] [2] La présence de signes neurologiques tels qu'un déficit moteur ou sensitif, une atteinte des nerfs crâniens, des troubles cognitifs ou des signes évocateurs de méningite ou d'accident vasculaire cérébral justifie une évaluation du liquide cérébrospinal avant le traitement de la syphilis. [1] Chez une personne ayant des symptômes oculaires et une sérologie syphilitique réactive, un examen ophtalmologique complet est nécessaire. [1] Lorsqu'une syphilis oculaire est suspectée, l'orientation immédiate vers un ophtalmologiste et une prise en charge coordonnée avec ce spécialiste sont essentielles. [1]