Syndrome post-thrombotique : symptômes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome post-thrombotique, aussi appelé syndrome postphlébitique, est une insuffisance veineuse chronique symptomatique qui apparaît après une thrombose veineuse profonde. [1] Il résulte de séquelles veineuses qui gênent le retour du sang dans la jambe et augmentent la pression à l'intérieur des veines. [1] [2] Sa gravité varie d'un gonflement léger à des modifications cutanées et à des ulcères veineux susceptibles d'altérer fortement la qualité de vie. [1]

Pourquoi ce syndrome survient-il après une thrombose ?

Dans les jambes, la contraction des muscles du mollet pousse normalement le sang vers le cœur, tandis que les valvules veineuses limitent son reflux. [1] [2] Après une thrombose veineuse profonde, une obstruction persistante ou des lésions des valvules peuvent réduire le débit veineux. [1] [3] L'augmentation prolongée de la pression veineuse favorise alors l'accumulation de liquide, l'inflammation et un défaut d'oxygénation des tissus. [1] Toutes les personnes ayant eu une thrombose veineuse profonde ne développent pas ce syndrome. [2] Le risque est plus élevé après une thrombose proximale ou étendue, notamment lorsqu'elle touche la partie supérieure de la jambe ou la région pelvienne. [1] [2] Une nouvelle thrombose dans la même jambe et l'obésité sont également associées à un risque accru. [1] [2]

Quels sont les symptômes et les signes possibles ?

Le syndrome peut provoquer une sensation de jambe lourde ou pleine, des douleurs, des crampes, de la fatigue, des démangeaisons ou des picotements. [1] Ces symptômes ont tendance à s'aggraver en position debout ou pendant la marche et à s'améliorer avec le repos et l'élévation de la jambe. [1] Un gonflement de la jambe peut être présent et tend à être unilatéral ou asymétrique dans l'insuffisance veineuse chronique. [1] Un gonflement symétrique des deux jambes fait davantage rechercher une cause générale ou médicamenteuse qu'un syndrome post-thrombotique isolé. [1]

L'évolution peut s'accompagner d'une peau squameuse ou prurigineuse, d'une coloration anormale, d'un durcissement des tissus et parfois de varices. [1] [2] Une coloration rouge peut être moins facile à reconnaître sur une peau foncée. [1] La peau fragilisée peut développer un ulcère spontanément ou après un grattage ou un traumatisme mineur. [1] [2] Les ulcères veineux siègent généralement près de la face interne de la cheville et sont souvent superficiels. [1] Un œdème grave et persistant peut entraîner un durcissement permanent du mollet et rendre les ulcères plus faciles à développer et plus difficiles à guérir. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation repose d'abord sur les antécédents de thrombose, les symptômes et l'examen clinique de la jambe. [1] [2] Le professionnel recherche notamment un œdème, une modification de la couleur ou de la consistance de la peau, des veines dilatées et une douleur du mollet à la compression. [1] Le score de Villalta permet de regrouper plusieurs symptômes et signes cliniques afin d'évaluer la présence et la gravité du syndrome. [1] Une échographie-Doppler des membres inférieurs peut rechercher ou écarter une thrombose veineuse profonde. [1]

Les douleurs et le gonflement liés au syndrome post-thrombotique peuvent ressembler aux manifestations d'une nouvelle thrombose veineuse profonde. [1] Les symptômes seuls ne suffisent donc pas à faire cette distinction, ce qui explique la place de l'évaluation clinique et de l'échographie. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise principalement à diminuer la pression veineuse, le gonflement et l'inconfort, ainsi qu'à prévenir ou soigner les lésions cutanées. [1] Elle peut associer l'élévation de la jambe, la compression, l'activité physique et les soins des plaies. [1] [2] Les exercices de renforcement des jambes et l'exercice aérobie, de préférence dans un programme supervisé, peuvent être bénéfiques. [1] La compression peut prendre la forme de bandages, de bas gradués ou d'un dispositif pneumatique intermittent. [1] Les bas de contention peuvent réduire le gonflement, la douleur et la sensation de tension survenant après une thrombose veineuse profonde. [1] La compression pneumatique intermittente peut être utilisée dans les formes graves, mais elle est moins pratique qu'un bas pour un usage continu. [1]

Un ulcère veineux nécessite des soins de plaie adaptés, généralement associés à une stratégie de compression. [1] [2] Le choix des pansements dépend notamment de la quantité de liquide produite par la plaie. [1] L'intervention d'un spécialiste des plaies peut aider à guider la prise en charge d'un ulcère. [1] Les médicaments ont globalement peu de place dans le traitement courant de l'insuffisance veineuse chronique. [1] Les diurétiques sont destinés à une surcharge générale en liquide et non au traitement d'un œdème veineux local isolé. [1] Des interventions chirurgicales ou endovasculaires ne sont envisagées que dans de rares situations, notamment en cas de symptômes sévères ou d'ulcère résistant aux autres mesures. [1]

Évolution, suivi et prévention

Sans soins appropriés de la jambe, les manifestations d'insuffisance veineuse chronique peuvent évoluer vers une atteinte plus avancée. [1] Le suivi porte notamment sur l'évolution du gonflement, de la douleur, de la peau et des éventuels ulcères. [1] Le traitement approprié de la thrombose veineuse profonde est un élément important de la prévention de ses séquelles. [1] [2] Les données disponibles sont contradictoires sur la capacité des bas de contention à empêcher l'apparition du syndrome post-thrombotique. [1] Une méta-analyse d'essais randomisés n'a pas mis en évidence de réduction significative du syndrome avec les bas, même si ceux-ci peuvent soulager les symptômes après une thrombose. [1] Il faut donc distinguer leur éventuel objectif préventif de leur utilisation pour réduire un gonflement, une douleur ou une sensation de tension. [1]