Syndrome post-phlébitique : symptômes, diagnostic et principes de prise en charge

Le syndrome post-phlébitique, également appelé syndrome post-thrombotique, est une insuffisance veineuse chronique symptomatique qui apparaît après une thrombose veineuse profonde. [1] Il touche principalement le membre inférieur concerné et peut se manifester par un gonflement, une lourdeur, des douleurs ou des anomalies de la peau. [1] Sa gravité est variable, depuis un œdème léger jusqu'à des modifications cutanées et des ulcères veineux pouvant altérer fortement la qualité de vie. [1]

Pourquoi ce syndrome apparaît-il après une phlébite profonde ?

Dans les jambes, la contraction des muscles du mollet aide normalement le sang à remonter dans les veines profondes, tandis que les valvules veineuses l'orientent vers le cœur. [1] Après une thrombose veineuse profonde, une obstruction résiduelle ou une altération des valvules peut réduire le retour du sang et augmenter la pression dans les veines. [1] Cette hypertension veineuse prolongée favorise l'accumulation de liquide, l'inflammation et une moindre oxygénation des tissus, à l'origine des manifestations du syndrome. [1]

Le risque est notamment plus élevé après une thrombose proximale ou étendue, ainsi qu'en cas de nouvelle thrombose veineuse profonde dans le même membre. [1] Un indice de masse corporelle élevé, l'âge, le sexe féminin et un traitement par œstrogènes sont également associés à ce syndrome. [1] Ces associations décrivent des facteurs de risque et ne permettent pas, à elles seules, de prévoir l'évolution d'une personne. [1]

Quels sont les symptômes et les signes possibles ?

Les symptômes possibles comprennent une sensation de jambe lourde ou pleine, des douleurs, des crampes, une fatigue de la jambe, des démangeaisons et des paresthésies telles que des fourmillements. [1] Ils ont tendance à s'aggraver en position debout ou pendant la marche et à être soulagés par le repos ou l'élévation de la jambe. [1] Un œdème peut apparaître, généralement d'un seul côté ou de manière asymétrique. [1] Un gonflement symétrique des deux jambes fait plus souvent rechercher une cause générale ou médicamenteuse qu'un syndrome post-thrombotique isolé. [1]

Avec l'évolution, la peau peut présenter une pigmentation, un eczéma, un épaississement ou un durcissement des tissus. [1] La rougeur liée à la stase veineuse peut être plus difficile à distinguer sur une peau foncée. [1] Dans les formes avancées, un ulcère veineux peut se former, le plus souvent près de la malléole interne. [1] Cet ulcère est généralement superficiel et humide, et il peut être douloureux ou malodorant, notamment lorsque les soins de la plaie sont insuffisants. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d'abord sur les antécédents de thrombose veineuse profonde et sur l'examen clinique de la jambe. [1] Le professionnel recherche notamment la douleur, les crampes, la pesanteur, les démangeaisons, les paresthésies, l'œdème et les modifications cutanées. [1] Le score de Villalta réunit plusieurs symptômes et signes cliniques afin d'aider à identifier le syndrome et à en évaluer la gravité. [1]

Une échographie-Doppler des membres inférieurs permet de rechercher ou d'écarter une thrombose veineuse profonde. [1] Cette distinction est importante car les symptômes chroniques du syndrome post-thrombotique peuvent ressembler à ceux d'une thrombose veineuse profonde aiguë. [1] Les symptômes et l'aspect de la jambe ne permettent donc pas toujours de déterminer soi-même s'il s'agit du syndrome connu ou d'un autre problème veineux. [1] Une atteinte artérielle périphérique peut également être envisagée devant certains résultats de l'examen, notamment une diminution de l'indice cheville-bras associée à l'absence d'œdème. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à réduire l'hypertension veineuse, le gonflement et les douleurs, tout en prévenant ou en traitant les lésions cutanées. [1] L'élévation de la jambe réduit la pression veineuse et l'œdème. [1] Des exercices de renforcement des jambes et une activité aérobie, de préférence dans un programme supervisé, peuvent également être bénéfiques. [1] La perte de poids et l'exercice régulier peuvent contribuer à diminuer la pression veineuse chez les personnes concernées. [1]

La compression par bandes, bas ou dispositifs pneumatiques constitue l'un des principaux traitements de l'œdème et des manifestations veineuses chroniques. [1] Après une thrombose veineuse profonde, les bas de contention peuvent réduire le gonflement, la douleur et la sensation de tension. [1] La pression et le type de compression dépendent de la gravité de l'atteinte, de la taille de la jambe et de la tolérance du patient. [1] Les bas peuvent être difficiles à enfiler et certaines personnes les trouvent irritants ou contraignants, ce qui peut limiter leur utilisation régulière. [1] La compression pneumatique intermittente peut être utilisée dans les formes graves, mais elle est moins pratique qu'un bas pour une utilisation continue. [1]

Un ulcère veineux nécessite une prise en charge individualisée associant notamment compression et soins locaux de la plaie. [1] L'intervention d'un spécialiste des plaies peut aider à choisir et à suivre ces soins. [1] Les médicaments ont globalement peu de place dans le traitement courant de l'insuffisance veineuse chronique, en dehors d'indications précises. [1] Les diurétiques ne sont pas destinés à traiter l'œdème veineux local et sont réservés à une éventuelle surcharge générale en liquide. [1] Les interventions chirurgicales ou endovasculaires sont rarement envisagées et concernent surtout certaines formes sévères ou des ulcères réfractaires aux autres mesures. [1]

Peut-on prévenir le syndrome ou son aggravation ?

La prévention repose d'abord sur la prévention de la thrombose veineuse profonde chez les personnes à risque et sur une anticoagulation adéquate lorsqu'une thrombose est diagnostiquée. [1] Les données sont contradictoires sur la capacité des bas de contention à empêcher l'apparition d'un syndrome post-thrombotique après une thrombose. [1] Cette incertitude sur la prévention ne remet pas en cause leur utilité possible pour diminuer le gonflement, la douleur et la tension déjà présents. [1] Sans soins appropriés du membre inférieur, les manifestations d'insuffisance veineuse chronique peuvent évoluer vers une atteinte plus avancée. [1]