Syndrome douloureux régional complexe : symptômes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome douloureux régional complexe, ou SDRC, désigne un ensemble d’affections douloureuses neuropathiques chroniques dans lesquelles la douleur est plus intense et plus durable que ne le laisserait attendre la lésion initiale. [2] Il touche généralement une région d’un membre et peut associer à la douleur des modifications de la sensibilité, de la peau, de la transpiration, de la mobilité, des muscles, des poils, des ongles ou des os. [1] [2] Les manifestations varient fortement d’une personne à l’autre, et le diagnostic repose sur un ensemble de symptômes et de signes cliniques plutôt que sur un examen unique. [2]

Deux types selon la présence d’une lésion nerveuse

Le SDRC de type 1, autrefois appelé dystrophie sympathique réflexe ou algodystrophie, correspond à un SDRC sans lésion nerveuse connue et représente la majorité des cas. [1] [2] Le SDRC de type 2, autrefois appelé causalgie, présente des manifestations proches mais s’accompagne d’une lésion démontrée d’un nerf périphérique. [2] Le syndrome apparaît souvent après un traumatisme des tissus, des os ou des nerfs, mais aucun facteur déclenchant évident n’est parfois retrouvé. [1] [2] Ses mécanismes restent mal compris et font notamment intervenir une sensibilisation anormale des voies de la douleur ainsi que, chez certains patients, le système nerveux sympathique. [2]

Une douleur régionale associée à des changements locaux

La douleur, souvent décrite comme une brûlure, des picotements ou une douleur sourde, est habituellement disproportionnée par rapport au traumatisme ou aux constatations de l’examen. [1] [2] Elle est régionale et ne suit pas nécessairement le territoire d’un seul nerf, y compris lorsqu’une lésion nerveuse est à l’origine d’un SDRC de type 2. [2] Une allodynie peut rendre très douloureux un contact normalement indolore, tandis qu’une hyperalgésie correspond à une réponse douloureuse exagérée à une stimulation douloureuse. [1] [2] Le stress émotionnel ou les changements de température peuvent accentuer la douleur chez certaines personnes. [1] [2]

La région atteinte peut être gonflée, plus chaude ou plus froide, et sa peau peut devenir rouge, marbrée, pâle, brillante, sèche ou moite. [1] [2] La transpiration peut augmenter ou diminuer dans la zone concernée. [1] [2] Des modifications dites trophiques peuvent toucher la peau, les poils et les ongles, avec notamment une perte de cheveux ou des ongles fissurés, épaissis ou à croissance excessive. [1] [2] Une faiblesse, une fonte musculaire, des tremblements, des spasmes ou une dystonie plaçant les doigts ou le pied dans une position anormale sont également possibles. [1] [2] La douleur et les troubles moteurs peuvent réduire l’utilisation du membre et limiter l’amplitude des articulations, avec un risque de rétractions articulaires. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est clinique : il repose sur l’histoire de la douleur et sur l’examen de la sensibilité, de la peau, de la transpiration, du gonflement, de la mobilité et des tissus de la région atteinte. [2] Les critères de Budapest exigent une douleur continue disproportionnée ainsi qu’une combinaison définie de symptômes rapportés par le patient et de signes constatés par le médecin. [2] Le patient doit rapporter au moins un symptôme dans trois des quatre catégories que sont la sensibilité, les manifestations vasomotrices, les anomalies de transpiration ou l’œdème, et les troubles moteurs ou trophiques. [2] Le médecin doit en outre constater au moins un signe dans deux de ces quatre catégories au moment de l’examen. [2] L’ensemble suppose qu’aucune autre affection n’explique mieux les manifestations observées. [2]

Une radiographie ou une scintigraphie osseuse peut être proposée lorsque le diagnostic reste incertain, notamment pour rechercher une déminéralisation osseuse ou une inflammation. [1] [2] Ces examens ne confirment toutefois pas à eux seuls un SDRC, car des anomalies osseuses peuvent aussi apparaître après un traumatisme en l’absence de ce syndrome. [2] La variabilité des symptômes et la nécessité d’écarter une autre explication rendent l’autodiagnostic peu fiable. [2]

Une prise en charge associant plusieurs approches

La prise en charge est généralement multimodale et peut associer rééducation, médicaments, interventions sur les voies de la douleur, soutien psychologique et thérapie par le miroir. [1] [2] Son objectif principal est d’améliorer la mobilité, l’utilisation du membre et le fonctionnement quotidien, même si un soulagement complet des symptômes n’est pas toujours obtenu. [1] [2] La kinésithérapie et l’ergothérapie visent notamment la désensibilisation, le renforcement, la préservation ou l’augmentation de l’amplitude articulaire et la récupération fonctionnelle. [1] [2] La désensibilisation consiste à exposer progressivement la zone allodynique à des contacts de textures différentes dans le cadre de la rééducation. [1] [2] La thérapie par le miroir utilise le reflet du membre non atteint pour modifier la perception du mouvement et de la douleur, mais les résultats décrits concernent notamment certaines situations de SDRC de type 1. [2]

Les médicaments contre la douleur sont principalement utilisés pour rendre la rééducation plus accessible, sans qu’un médicament ait démontré une supériorité générale sur les autres options citées. [2] L’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le SDRC a été peu étudiée, tandis que les preuves concernant les opioïdes, la calcitonine et les glucocorticoïdes oraux sont généralement faibles. [2] Chez certains patients dont la douleur paraît entretenue par le système sympathique, un bloc sympathique peut réduire suffisamment la douleur pour permettre la rééducation, mais les données sur son efficacité sont contradictoires. [2] La neuromodulation stimule électriquement des nerfs, la moelle épinière ou les ganglions des racines dorsales afin de modifier la transmission des signaux douloureux. [1] [2] Certaines techniques de neuromodulation nécessitent l’implantation chirurgicale d’un dispositif et sont envisagées dans des situations sélectionnées, notamment lorsque l’atteinte fonctionnelle est importante. [1] [2] Les preuves soutenant plusieurs interventions, dont certains blocs et techniques de stimulation, restent limitées ou de qualité moindre. [2] Une psychothérapie peut aider à prendre en charge une dépression ou une anxiété associée et à améliorer le fonctionnement malgré la douleur chronique. [1] [2]

Évolution et retentissement

L’évolution est difficile à prévoir : les symptômes peuvent diminuer, rester stables pendant plusieurs années ou, chez quelques personnes, progresser vers d’autres régions du corps. [1] [2] La dépression, l’anxiété ou la colère sont fréquentes, notamment en raison de l’incertitude sur les causes, de la durée de l’évolution et de l’efficacité limitée des traitements. [1] [2] Une prise en charge commencée tardivement obtient souvent un soulagement incomplet, ce qui soutient l’importance d’une évaluation et d’un traitement précoces lorsque le syndrome est suspecté. [2]