Syndrome de May-Thurner : signes, diagnostic et principes de prise en charge

Le syndrome de May-Thurner, aussi appelé syndrome de Cockett, correspond à une gêne au retour du sang veineux provoquée par la compression d'une veine iliaque contre la colonne vertébrale par une artère iliaque. [1] Dans sa forme anatomique la plus fréquente, l'artère iliaque commune droite comprime la veine iliaque commune gauche. [1] [2] Cette compression peut rester sans symptôme, entraîner une insuffisance veineuse ou favoriser une thrombose veineuse profonde iliofémorale, c'est-à-dire un caillot situé dans les veines profondes du bassin et du haut de la cuisse. [1]

Une compression anatomique n'est pas toujours une maladie

La compression de la veine iliaque gauche est fréquemment observée dans les études anatomiques ou radiologiques, alors que la plupart des personnes concernées restent asymptomatiques. [1] [2] La découverte d'une veine comprimée sur une image ne suffit donc pas, à elle seule, à établir qu'elle explique les symptômes d'une personne. [1] [2] Le syndrome symptomatique résulte d'une obstruction du retour veineux, parfois renforcée au fil du temps par des lésions de la paroi et la formation de bandes fibreuses dans la veine. [1] [2] Des veines collatérales peuvent détourner le sang autour de l'obstacle et expliquer l'absence de symptômes malgré la compression. [1]

Quels signes peuvent faire évoquer le syndrome ?

Les manifestations sont variables et touchent habituellement une seule jambe, le plus souvent la gauche. [1] [2] Elles peuvent comprendre une douleur, une sensation de tension, un gonflement, des varices, une coloration plus foncée de la peau ou, à un stade avancé, un ulcère veineux. [1] [2] Une gêne provoquée par l'activité et soulagée par le repos ou la surélévation de la jambe est également décrite. [1] [2] Ces signes ne sont pas spécifiques du syndrome de May-Thurner et peuvent avoir d'autres causes. [1]

La présentation peut être progressive, sous la forme d'une insuffisance veineuse chronique, ou brutale lorsqu'une thrombose veineuse profonde provoque douleur et œdème de la jambe. [1] [2] Une thrombose peut survenir lorsque la compression anatomique s'associe à d'autres circonstances favorisant la stase du sang, une lésion vasculaire ou un état favorisant la coagulation. [1] [2] Des épisodes symptomatiques ont notamment été décrits après une intervention chirurgicale, pendant ou peu après une grossesse, après une immobilisation ou en association avec la prise de contraceptifs oraux. [1] [2]

Pourquoi la thrombose doit-elle être recherchée ?

Le syndrome de May-Thurner est une cause sous-diagnostiquée de thrombose veineuse profonde iliofémorale. [1] Le caillot peut être étendu et se prolonger vers les veines fémorales et poplitées. [1] Une embolie pulmonaire peut accompagner cette thrombose et se manifester notamment par un essoufflement ou une douleur thoracique. [1] [2] À plus long terme, une thrombose peut laisser un syndrome post-thrombotique associant douleur chronique, gonflement et parfois ulcération de la jambe. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l'ensemble formé par les symptômes, l'examen clinique et l'imagerie, et non sur un symptôme isolé. [1] L'échographie Doppler constitue généralement le premier examen, car elle peut rechercher une thrombose, évaluer le flux veineux et mettre en évidence des signes d'insuffisance veineuse. [1] [2] Elle peut toutefois mal visualiser les veines iliaques profondes et la veine cave, notamment en raison de la morphologie du patient, des structures digestives ou de facteurs techniques. [1] [2] Lorsque l'échographie est insuffisante, une phlébographie par scanner ou par imagerie par résonance magnétique peut préciser la compression, la présence d'un caillot et le développement de voies veineuses collatérales. [1] [2] Le scanner peut aussi rechercher une autre cause de compression, telle qu'une masse, une augmentation de volume des ganglions ou un hématome. [1] Son interprétation doit tenir compte de l'état d'hydratation, car une déshydratation peut faire paraître la veine plus comprimée qu'elle ne l'est. [1] [2]

L'échographie intravasculaire est un examen invasif réalisé à l'intérieur de la veine qui permet de mesurer précisément le rétrécissement et d'examiner la fibrose ou le thrombus. [1] [2] Elle est notamment utilisée lorsque les examens non invasifs sont insuffisants ou lors de la préparation et du contrôle de la pose d'un stent veineux. [1] [2] Le bilan peut également rechercher d'autres causes de compression de la veine iliaque et, selon le contexte d'une thrombose, d'autres facteurs favorisant la coagulation. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de l'intensité des symptômes et de la présence ou non d'une thrombose. [1] Une compression anatomique sans symptôme ne nécessite généralement pas de traitement. [2] Lorsque les symptômes sont minimes et qu'aucun caillot n'est identifié, les mesures décrites comprennent la compression, la surélévation du membre, l'information sur les facteurs favorisant la thrombose et une surveillance clinique. [1] Ces mesures conservatrices ne remplacent pas l'évaluation d'une douleur ou d'un gonflement brutal pouvant correspondre à une thrombose. [1]

En cas de thrombose confirmée, un traitement anticoagulant est utilisé pour limiter l'extension du caillot et le risque d'embolie pulmonaire, sous réserve que le risque de saignement soit acceptable. [1] [2] L'anticoagulation ne corrige toutefois pas la compression mécanique responsable de l'obstruction. [1] Selon la situation, une équipe spécialisée peut envisager un retrait ou une dissolution du caillot par cathéter, puis la pose d'un stent destiné à maintenir la veine ouverte. [1] [2] La thrombolyse par cathéter expose à un risque de saignement et comporte des contre-indications, de sorte que son indication nécessite une évaluation individuelle. [1] [2] La chirurgie ouverte est aujourd'hui principalement réservée aux échecs des techniques endovasculaires ou aux situations dans lesquelles celles-ci ne peuvent pas être utilisées. [1] [2]

Suivi et évolution

Une identification et une prise en charge adaptées de la compression symptomatique permettent à de nombreux patients de conserver une bonne qualité de vie. [1] Un suivi clinique prolongé est recommandé afin de repérer une progression des symptômes ou une récidive de thrombose. [1] Chez les personnes recevant un anticoagulant, un saignement incontrôlé ou important justifie une prise en charge médicale immédiate. [1]