Fistule artérioveineuse : définition, signes, diagnostic et traitements

Une fistule artérioveineuse est une communication directe anormale entre une artère et une veine. [1] [2] Une partie du sang passe alors de l’artère vers la veine sans emprunter le réseau habituel des petits vaisseaux capillaires. [2] Les conséquences varient beaucoup selon la localisation, la taille, le débit et l’origine de cette communication. [2] [3]

Des fistules d’origines différentes

Une fistule artérioveineuse peut être congénitale, c’est-à-dire présente dès la naissance, ou acquise après la naissance. [1] [2] [3] Une fistule acquise peut apparaître lorsqu’un traumatisme endommage simultanément une artère et une veine proches, notamment lors d’une plaie pénétrante. [1] [2] Elle peut aussi résulter d’un geste médical, d’une biopsie, d’un accès vasculaire ou, plus rarement, de l’ouverture d’un anévrisme artériel dans une veine voisine. [1] [3] Certaines fistules traumatiques se manifestent tardivement, parfois longtemps après la blessure initiale. [3]

Le cas particulier de la fistule créée pour l’hémodialyse

Chez une personne ayant besoin d’hémodialyse, une fistule artérioveineuse peut être créée volontairement par une intervention chirurgicale afin de fournir un accès vasculaire. [1] [2] La communication avec l’artère élargit la veine, facilite les ponctions répétées et augmente la vitesse de circulation du sang. [2] Cette fistule thérapeutique ne doit donc pas être confondue avec une fistule congénitale, traumatique ou accidentellement provoquée par un geste médical. [1] [2] [3]

Quels signes une fistule artérioveineuse peut-elle provoquer ?

Une fistule superficielle peut former une zone gonflée et chaude, avec des veines dilatées ou une masse parfois pulsatile. [1] [2] [3] Un frémissement continu peut parfois être perçu en posant les doigts sur la zone. [1] [3] À l’auscultation, le médecin peut entendre un souffle continu caractéristique, comparé à un bruit de machine. [1] [2]

Le passage de sang artériel sous forte pression dans les veines peut entraîner un gonflement, des varices, une coloration de stase de la peau ou des ulcérations. [1] [3] Lorsqu’une fistule détourne le sang destiné à l’extrémité d’un membre, elle peut provoquer un engourdissement, une douleur, des crampes, une coloration bleuâtre ou grisâtre et, dans les formes sévères, des plaies cutanées. [2] Une grande fistule peut également être associée à une fatigue, des étourdissements ou, plus rarement, un évanouissement en raison de ses effets sur la circulation. [2]

Complications possibles des fistules importantes

Une fistule de grande taille ou à haut débit peut obliger le cœur à pomper davantage pour compenser le détournement du sang. [1] [2] [3] Dans de rares cas, cette surcharge entraîne une insuffisance cardiaque à haut débit, qui peut se manifester notamment par un essoufflement et un gonflement des jambes. [1] [2] Des veines durablement soumises à un débit et à une pression élevés peuvent se dilater, s’amincir et devenir vulnérables à une hémorragie. [3] La nature et le niveau de risque ne peuvent pas être déduits du seul aspect extérieur, car certaines fistules sont plus étendues qu’elles ne le paraissent à la surface. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par les symptômes, les antécédents de traumatisme ou de geste médical et l’examen de la région concernée. [1] [3] Le médecin recherche notamment une masse pulsatile, un gonflement, des veines dilatées, un frémissement et un souffle vasculaire. [1] [3] L’échographie Doppler est l’examen habituellement utilisé pour confirmer une fistule accessible et en apprécier les caractéristiques circulatoires. [1] [2] [3] Une angio-IRM ou une angio-TDM peut être utilisée lorsque les vaisseaux sont plus profonds ou que l’échographie ne permet pas de visualiser correctement la fistule. [1] [2] Une angiographie conventionnelle peut préciser le point de communication, l’anatomie des vaisseaux et la circulation du sang, notamment lorsqu’un traitement par cathéter est envisagé. [1] [2] [3]

Dans quels cas un traitement est-il proposé ?

Toutes les fistules artérioveineuses ne nécessitent pas le même traitement. [1] [2] [3] Une fistule congénitale sans symptôme ni complication significative peut ne pas être traitée immédiatement. [1] [2] [3] Une douleur liée à l’ischémie, une hémorragie, une plaie qui ne guérit pas, une gêne fonctionnelle ou une insuffisance cardiaque font partie des situations pouvant justifier une réparation. [1] [3] Les fistules acquises présentant une connexion unique et large peuvent généralement être corrigées par une intervention chirurgicale. [1] [2]

Traitement endovasculaire ou chirurgie

Le traitement vise à fermer la communication anormale tout en préservant autant que possible la circulation nécessaire dans les vaisseaux concernés. [3] Un traitement endovasculaire consiste à introduire un cathéter dans un vaisseau pour atteindre la fistule et l’occlure à l’aide d’un dispositif adapté, comme des spirales ou des bouchons. [1] [2] [3] La chirurgie peut séparer la connexion puis fermer les ouvertures de l’artère et de la veine, ou nécessiter une reconstruction vasculaire selon l’anatomie. [2] [3] Le choix dépend notamment de la localisation, de l’étendue de la fistule, des vaisseaux impliqués, des complications et de la possibilité de préserver le débit sanguin essentiel. [2] [3] Même après un traitement initialement efficace, une récidive hémorragique peut survenir, parfois dans une autre région d’une fistule congénitale étendue. [1]

Consultation, suivi et prévention

En cas de suspicion de fistule, il est utile de signaler au médecin les changements observés dans la zone concernée ainsi que tout ancien traumatisme, geste invasif ou intervention au même endroit. [3] La prise en charge peut mobiliser différentes spécialités selon la localisation et la nature de la fistule, notamment la chirurgie vasculaire, la radiologie interventionnelle, la cardiologie ou la neurochirurgie. [3] La cause des fistules congénitales étant mal comprise, aucune mesure générale de prévention n’est établie pour celles-ci. [3] La réduction des traumatismes et des gestes invasifs non nécessaires peut limiter certaines fistules acquises, sans permettre de prévenir toutes les formes. [3]