Syndrome d’activation macrophagique : signes, diagnostic et prise en charge

Le syndrome d’activation macrophagique est une réaction inflammatoire généralisée, grave et potentiellement mortelle, provoquée par une activation incontrôlée des macrophages et des lymphocytes T. [1] [4] Cette activation entraîne une production massive de molécules inflammatoires, souvent appelée « orage cytokinique », qui peut endommager plusieurs organes. [2] [4] Le syndrome peut évoluer rapidement vers une défaillance multiviscérale, ce qui rend sa reconnaissance et son traitement précoces essentiels. [1] [4]

Quel lien avec la lymphohistiocytose hémophagocytaire ?

La lymphohistiocytose hémophagocytaire, abrégée HLH, désigne un ensemble plus large de syndromes d’hyperinflammation liés à l’activation anormale de macrophages, de lymphocytes T et d’autres cellules immunitaires. [4] Elle peut être primaire, notamment en rapport avec certaines anomalies génétiques, ou secondaire à une maladie ou à un déclencheur acquis. [2] [4] Le terme « syndrome d’activation macrophagique » est historiquement employé pour les formes secondaires survenant au cours de maladies rhumatismales, en particulier l’arthrite juvénile idiopathique systémique chez l’enfant et la maladie de Still chez l’adulte. [1] [2] [4] Des tableaux très proches sont aussi décrits lors d’infections graves, de cancers ou chez des personnes sans maladie chronique connue, de sorte que les appellations MAS et HLH secondaire peuvent se chevaucher selon la spécialité médicale et le contexte. [2] [4]

Quels sont les signes possibles ?

Les manifestations possibles comprennent une fièvre élevée et persistante, une augmentation du volume du foie et de la rate, des ganglions généralisés et une éruption cutanée. [1] Des saignements, des convulsions, une altération de la conscience pouvant aller jusqu’au coma et un état de choc peuvent apparaître dans les formes graves. [1] Dans les formes associées au sepsis, une fièvre persistante, une diminution de plusieurs catégories de cellules sanguines, des troubles de la coagulation, une augmentation du volume du foie et de la rate et une ferritine très élevée peuvent être observés. [2] Ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent ressembler à ceux d’une infection sévère, d’une poussée de maladie inflammatoire ou d’un autre syndrome d’orage cytokinique. [2] [4]

Une fièvre persistante accompagnée d’une altération de la conscience, de convulsions, de saignements, de signes de choc ou d’une dégradation rapide de l’état général nécessite une évaluation médicale urgente. [1] [4] L’évaluation ne doit pas être retardée dans l’attente de la réunion de tous les critères diagnostiques, car le syndrome peut progresser rapidement vers une atteinte de plusieurs organes. [2] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’ensemble du contexte médical, des symptômes, de l’examen clinique et des résultats biologiques plutôt que sur un signe isolé. [1] [2] Le bilan recherche notamment une ferritine élevée, une baisse des cellules sanguines, une diminution du fibrinogène, une augmentation des triglycérides et des anomalies du foie. [1] [2] La ferritine est un marqueur important de l’hyperinflammation, mais son élévation n’est pas spécifique du syndrome et peut aussi survenir lors d’une infection bactérienne, d’une maladie du foie, d’un cancer ou d’un traumatisme. [2] Une ferritine élevée ne suffit donc pas à poser le diagnostic sans manifestations cliniques et autres anomalies biologiques compatibles. [2]

Des critères de classification ont été élaborés pour le syndrome compliquant l’arthrite juvénile idiopathique systémique, mais ils concernent ce contexte précis et ne décrivent pas à eux seuls toutes les formes de HLH ou de syndrome d’activation macrophagique. [1] [4] Dans ce contexte pédiatrique, une ferritine supérieure à 684 ng/mL associée à au moins deux anomalies parmi une baisse des plaquettes, une hausse de l’ASAT, une hausse des triglycérides ou une baisse du fibrinogène fait partie des critères de classification de 2016. [1] [3] Ces seuils ne doivent pas être utilisés pour interpréter seul un résultat de laboratoire ni être transposés automatiquement à un adulte, à un sepsis ou à une autre maladie. [2] [4] La mise en évidence d’une hémophagocytose dans la moelle osseuse peut contribuer à l’évaluation, mais elle peut être absente et son attente ne doit pas retarder une prise en charge nécessaire. [2]

Pourquoi la distinction avec la maladie sous-jacente est-elle difficile ?

Le syndrome peut reproduire ou aggraver les manifestations de la maladie qui l’a déclenché, ce qui complique sa reconnaissance. [1] [2] Chez un enfant atteint d’arthrite juvénile idiopathique systémique, une fièvre continue plutôt qu’intermittente, une éruption constante, des saignements, des convulsions, un coma ou un choc orientent davantage vers un syndrome d’activation macrophagique. [1] Dans cette même population, une ferritine très élevée, une baisse du fibrinogène, une diminution des globules blancs et une atteinte du système nerveux central sont plus fréquemment associées à la survenue du syndrome. [3] Lors d’un sepsis, l’infection grave et le syndrome hyperinflammatoire peuvent se ressembler ou coexister, ce qui peut conduire les équipes à rechercher et traiter les deux problèmes en parallèle. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est hospitalier et doit être adapté à la gravité, au contexte clinique et à la cause ou au déclencheur suspecté. [2] [4] Il associe généralement le contrôle de l’hyperinflammation, le traitement de la maladie sous-jacente ou du déclencheur et le soutien des organes atteints. [1] [2] [4] Des corticoïdes à forte dose sont fréquemment employés dans les formes associées aux maladies rhumatismales, tandis que d’autres traitements immunomodulateurs peuvent être ajoutés selon la situation et la réponse. [1] [4] Les traitements immunomodulateurs généraux étudiés dans les différentes formes secondaires comprennent notamment les glucocorticoïdes, l’anakinra et les immunoglobulines intraveineuses, sans qu’une même stratégie convienne à tous les contextes. [4] Lorsqu’une infection déclenche le syndrome chez une personne sans maladie chronique sous-jacente, le traitement antimicrobien adapté constitue un élément central de la prise en charge. [4] En cas de forme associée à un cancer ou de HLH primaire, les stratégies diffèrent et peuvent inclure des protocoles spécialisés qui ne sont pas ceux habituellement utilisés pour une forme rhumatologique. [4]

Un état de choc ou une défaillance respiratoire, rénale, hépatique ou hématologique peut nécessiter des soins intensifs et un soutien spécifique des organes. [2] Il n’existe pas de traitement unique applicable à toutes les formes, car le choix dépend notamment d’une maladie rhumatismale, d’une infection, d’un cancer ou d’une forme primaire. [1] [4]

Comment l’évolution est-elle surveillée pendant l’épisode ?

Pendant la phase aiguë, l’équipe surveille l’état clinique, le fonctionnement des organes, les cellules sanguines, la coagulation et plusieurs marqueurs de l’inflammation. [2] [3] L’évolution de la ferritine peut contribuer à apprécier l’activité du syndrome et la réponse au traitement, mais elle doit rester interprétée avec les autres données cliniques et biologiques. [2] Une absence d’amélioration ou une nouvelle augmentation de la ferritine peut conduire l’équipe à réévaluer le diagnostic, le déclencheur et la stratégie thérapeutique. [2]