Syndrome cardiorénal : comprendre les liens entre le cœur et les reins

Le syndrome cardiorénal désigne un ensemble de situations dans lesquelles une atteinte aiguë ou chronique du cœur ou des reins provoque ou aggrave le dysfonctionnement de l’autre organe. [3] Il ne correspond donc pas à une maladie unique, mais à plusieurs formes d’interactions entre les fonctions cardiaque et rénale. [1] [3] Cette relation peut entretenir un cercle vicieux dans lequel les altérations du cœur et des reins se renforcent progressivement. [1] [2] Un essoufflement à l’effort ou des œdèmes des membres peuvent accompagner une congestion, mais ces manifestations ne suffisent pas à reconnaître un syndrome cardiorénal car elles ont de nombreuses autres causes possibles. [2]

Pourquoi le cœur et les reins s’influencent-ils ?

Les reins ont besoin d’un débit sanguin et d’une pression de perfusion adaptés pour filtrer le sang, tandis que le cœur peut être affecté par les conséquences d’une mauvaise régulation rénale de l’eau et du sodium. [1] [3] Dans le syndrome cardiorénal, une baisse du débit cardiaque peut réduire l’apport de sang aux reins. [1] [3] Une pression veineuse élevée peut également engorger les reins, diminuer le gradient nécessaire à leur filtration et favoriser un œdème de leurs tissus. [1] [2] [3] La congestion veineuse est aujourd’hui considérée comme un mécanisme important de l’aggravation de la fonction rénale, et pas seulement comme une conséquence de la maladie cardiaque. [1] [2]

Des systèmes hormonaux et nerveux normalement destinés à maintenir la pression et la circulation peuvent alors rester activés. [1] [3] Cette activation favorise notamment la vasoconstriction ainsi que la rétention de sodium et d’eau. [1] [3] L’inflammation, le stress oxydatif et les mécanismes de fibrose peuvent aussi participer aux lésions durables du cœur et des reins. [1] [3] L’hypertension artérielle, le diabète et l’athérosclérose figurent parmi les causes communes susceptibles d’endommager à la fois le système cardiovasculaire et les reins. [2]

Les cinq types de syndrome cardiorénal

La classification habituelle distingue cinq types selon l’organe initialement atteint et selon le caractère aigu ou chronique de l’atteinte. [1] [3] Dans le type 1, une défaillance cardiaque aiguë entraîne une atteinte rénale aiguë. [1] [3] Dans le type 2, une maladie cardiaque chronique contribue à une dégradation progressive de la fonction rénale. [1] [3] Dans le type 3, une atteinte rénale aiguë déclenche une défaillance cardiaque aiguë. [1] [3] Dans le type 4, une maladie rénale chronique contribue au développement ou à l’aggravation d’une atteinte cardiaque chronique. [1] [3] Dans le type 5, une maladie générale, par exemple un sepsis ou une maladie inflammatoire, atteint simultanément le cœur et les reins. [1] [3]

Cette classification aide à comprendre les différents scénarios, mais son application peut être difficile lorsqu’il est impossible de déterminer quel organe a été atteint en premier. [1] La distinction entre une atteinte aiguë et une atteinte chronique peut également rester incertaine lorsque les données antérieures manquent. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

Une accumulation d’eau et de sodium peut provoquer une congestion des tissus ou des poumons. [1] [2] Cette congestion peut se manifester par des œdèmes périphériques ou un essoufflement à l’effort. [2] Une congestion pulmonaire ou veineuse peut toutefois exister avant l’apparition de symptômes évidents. [2] Les signes cliniques peuvent être discrets et se confondre avec ceux de l’obésité, d’une maladie respiratoire, de varices ou du vieillissement. [2] La congestion ne peut donc pas être confirmée ou mesurée avec précision à partir des seuls symptômes. [2]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation doit réunir les antécédents, les symptômes, l’examen clinique, les analyses biologiques et, selon la situation, plusieurs examens d’imagerie. [2] La créatinine sanguine et le débit de filtration glomérulaire estimé apportent des informations sur la fonction rénale, mais leurs variations doivent être interprétées dans le contexte clinique. [1] [3] Une hausse de la créatinine pendant une insuffisance cardiaque aiguë ne prouve pas à elle seule l’existence d’un syndrome cardiorénal, car des changements hémodynamiques, des médicaments ou des variations de l’état d’hydratation peuvent aussi l’expliquer. [3] Les peptides natriurétiques peuvent contribuer à l’évaluation d’une insuffisance cardiaque et de la congestion, mais une maladie rénale avancée peut augmenter leur concentration et compliquer leur interprétation. [2]

L’échocardiographie sert à étudier la structure et le fonctionnement du cœur. [2] Une fraction d’éjection ventriculaire gauche normale n’exclut ni une insuffisance cardiaque ni certaines anomalies de la contraction chez une personne ayant une maladie rénale chronique. [2] La radiographie thoracique peut rechercher une congestion pulmonaire et des maladies respiratoires susceptibles de reproduire les symptômes d’une insuffisance cardiaque. [2] L’échographie des poumons peut détecter une accumulation de liquide, mais les images observées ne sont pas spécifiques d’une congestion d’origine cardiaque ou rénale. [2] L’échographie des veines et des flux veineux peut compléter l’évaluation de la pression veineuse et de la congestion rénale. [2] Aucune mesure d’imagerie ne doit être interprétée isolément, car l’obésité, les troubles du rythme, une maladie du foie ou certaines difficultés techniques peuvent modifier les résultats. [2]

Quels sont les principes généraux des soins ?

La prise en charge doit tenir compte simultanément de la fonction cardiaque, de la fonction rénale, de la congestion et du mécanisme dominant chez chaque patient. [1] [2] [3] Une collaboration entre les professionnels de cardiologie et de néphrologie peut être nécessaire dans les situations complexes. [3] En présence d’une surcharge liquidienne liée à une insuffisance cardiaque, les diurétiques de l’anse sont utilisés en première intention pour favoriser l’élimination de sodium et d’eau. [1] Chez certains patients, la réponse urinaire aux diurétiques diminue malgré la persistance de la congestion. [1] [3] Cette résistance peut être favorisée par une mauvaise perfusion rénale, une pression veineuse élevée, l’activation neurohormonale et l’adaptation des tubules rénaux. [1] La résistance aux diurétiques n’est cependant pas synonyme de syndrome cardiorénal. [3]

Lorsque les mesures habituelles ne permettent pas de contrôler une surcharge importante, des techniques de retrait de liquide ou de remplacement de la fonction rénale peuvent être envisagées dans des contextes spécialisés. [3] Le choix d’une technique dépend notamment de la stabilité circulatoire et de la nécessité de retirer seulement du liquide ou également des solutés. [3] Plusieurs dispositifs destinés à réduire la congestion ou à améliorer la perfusion sont encore étudiés dans de petits essais ou à des phases précoces de développement. [1] [3] Leurs résultats préliminaires ne permettent pas de les présenter comme des traitements courants ou comme une solution adaptée à tous les syndromes cardiorénaux. [1] [2] [3]

Évolution et limites de la surveillance

L’évolution dépend du type de syndrome, de son caractère aigu ou chronique, des maladies associées et de la possibilité de corriger la congestion ou le trouble initial. [1] [2] Une congestion persistante est associée à une moins bonne qualité de vie, à davantage d’hospitalisations et à un pronostic défavorable. [1] [2] Une congestion prolongée peut entretenir l’hypoxie, l’inflammation et la fibrose, puis favoriser des modifications structurelles du cœur et des reins. [1] Le poids, l’examen clinique et le bilan des entrées et sorties d’eau peuvent contribuer au suivi, mais chacun de ces repères comporte des limites. [2] Le suivi repose donc sur le rapprochement de plusieurs informations cliniques, biologiques et parfois échographiques plutôt que sur un indicateur unique. [2]