Hypertension rénovasculaire : causes, diagnostic et traitements

L’hypertension rénovasculaire est une élévation de la pression artérielle provoquée par une diminution de l’apport sanguin à un ou plusieurs reins, le plus souvent en raison du rétrécissement ou de l’obstruction d’une artère rénale. [1] [2] Il s’agit d’une hypertension secondaire, c’est-à-dire liée à une cause identifiable, et non de la forme habituelle dite primaire ou essentielle. [1] [2] Elle est souvent dépourvue de symptômes propres et se révèle surtout devant certaines caractéristiques de l’hypertension, une altération inexpliquée de la fonction rénale ou une anomalie des artères rénales à l’imagerie. [1] [2] Son diagnostic ne repose pas sur un signe isolé : il associe le contexte clinique, l’évaluation des reins et une imagerie adaptée des artères rénales. [1] [2]

Comment une artère rénale peut-elle faire augmenter la pression artérielle ?

Lorsqu’un rein reçoit moins de sang, il peut interpréter cette diminution comme une baisse de la pression artérielle et libérer davantage de rénine. [1] [2] Cette réponse active le système rénine-angiotensine-aldostérone, qui favorise notamment la contraction des vaisseaux ainsi que la rétention de sodium et d’eau. [2] La conséquence peut être une augmentation persistante de la pression artérielle, même si le problème initial se situe dans la circulation sanguine du rein. [1] [2] Toute sténose, c’est-à-dire tout rétrécissement visible d’une artère rénale, ne provoque cependant pas nécessairement une hypertension rénovasculaire. [1] Les médecins cherchent donc à déterminer si la lésion observée réduit suffisamment le débit sanguin pour contribuer réellement à l’élévation de la pression artérielle. [1] [2]

Quelles sont les principales causes ?

L’athérosclérose des artères rénales est la cause la plus fréquente de l’hypertension rénovasculaire. [1] [2] Elle correspond à une maladie des artères liée à des dépôts dans leur paroi et concerne plus souvent des adultes âgés ou des personnes présentant une athérosclérose dans d’autres territoires artériels. [1] [2] La dysplasie fibromusculaire est une autre cause importante, observée plus volontiers chez des personnes jeunes et notamment chez des femmes. [1] [2] Contrairement à l’athérosclérose, la dysplasie fibromusculaire est une anomalie de la paroi artérielle qui atteint fréquemment les portions distales et les branches des artères rénales. [1] [2] Des causes plus rares comprennent certaines inflammations artérielles, une dissection, un infarctus, un traumatisme ou une compression externe de l’artère rénale. [1] [2]

Quels signes peuvent faire rechercher une origine rénovasculaire ?

L’hypertension rénovasculaire est généralement silencieuse et ne produit pas de symptôme permettant à lui seul de reconnaître sa cause. [1] Une hypertension apparue brutalement, initialement très élevée ou qui s’aggrave rapidement après avoir été stable peut conduire le médecin à rechercher une atteinte des artères rénales. [1] Une pression artérielle qui reste insuffisamment contrôlée malgré plusieurs médicaments antihypertenseurs constitue également un indice possible. [1] [2] Une dégradation inexpliquée de la fonction rénale ou une différence de taille entre les deux reins découverte à l’imagerie peut renforcer cette suspicion. [1] [2] Une hausse de la créatinine après l’introduction de certains médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine peut aussi faire rechercher une sténose rénale, en particulier si les deux côtés sont atteints ou si un seul rein fonctionne. [2] Un souffle entendu dans l’abdomen au cours de l’examen peut orienter le diagnostic, mais son absence n’exclut pas la maladie. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire de l’hypertension, les traitements déjà utilisés, l’examen clinique et la recherche d’autres maladies pouvant expliquer une hypertension secondaire. [1] [2] Des analyses de sang permettent notamment d’évaluer la créatinine, la fonction rénale et les troubles des électrolytes. [2] Une analyse d’urine peut rechercher des protéines, du sang ou d’autres anomalies orientant plutôt vers une maladie du tissu rénal. [2]

L’échographie Doppler est un examen non invasif qui évalue la circulation dans les principales artères rénales. [1] [2] Ses résultats dépendent toutefois de l’expérience de l’opérateur et l’examen détecte moins bien certaines lésions situées dans les branches artérielles. [1] [2] L’angioscanner et l’angiographie par résonance magnétique fournissent des images plus détaillées des artères rénales. [1] [2] Le choix entre ces examens tient notamment compte de la fonction rénale, car les produits de contraste utilisés peuvent présenter des risques chez certaines personnes ayant une insuffisance rénale. [1] [2] La dysplasie fibromusculaire peut être plus difficile à détecter par les examens non invasifs en raison de la localisation habituelle de ses lésions. [1]

L’angiographie rénale par cathéter est l’examen de référence pour préciser l’anatomie et l’importance d’une sténose. [1] [2] Comme elle est invasive et expose à des complications vasculaires, elle est surtout envisagée lorsque les examens précédents sont discordants ou lorsqu’une intervention est susceptible d’être réalisée. [1] [2] La découverte d’une sténose doit toujours être interprétée avec la pression artérielle, la fonction rénale et les conséquences cliniques avant de lui attribuer l’hypertension. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le premier objectif est de contrôler la pression artérielle et de prendre en charge les maladies associées, en particulier l’athérosclérose et le diabète lorsqu’ils sont présents. [1] Plusieurs familles de médicaments antihypertenseurs peuvent être nécessaires, avec un choix adapté à la fonction rénale et à l’étendue de l’atteinte artérielle. [2] Certains médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine peuvent détériorer la fonction rénale en cas d’atteinte des deux artères rénales ou d’atteinte du seul rein fonctionnel. [2] Cette possibilité justifie une sélection et une surveillance médicales du traitement plutôt qu’une modification autonome des médicaments. [2]

La revascularisation vise à rétablir le passage du sang dans l’artère par une angioplastie, parfois complétée par la pose d’un stent, ou plus rarement par une opération. [1] [2] Dans la dysplasie fibromusculaire, l’angioplastie est souvent l’option de revascularisation privilégiée chez les patients sélectionnés. [1] [2] Dans la sténose athéroscléreuse, une intervention n’est pas automatiquement préférable au traitement médical. [1] [3] L’essai CORAL n’a pas montré que l’ajout systématique d’un stent au traitement médical réduisait les événements cardiovasculaires ou rénaux majeurs chez les patients étudiés. [1] Une méta-analyse d’essais sur les sténoses athéroscléreuses n’a pas non plus trouvé de différence entre traitement endovasculaire et traitement médical pour l’évolution de la pression systolique, de la créatinine ou des événements cardiovasculaires. [3] La décision de revasculariser est donc individualisée selon la cause de la sténose, son importance, le contrôle de la pression artérielle, l’évolution de la fonction rénale et les manifestations associées. [1] [2]

Suivi, évolution et complications possibles

Le suivi porte notamment sur le contrôle de la pression artérielle, la fonction rénale et l’évolution de la lésion artérielle lorsque celle-ci nécessite une surveillance. [1] [2] Une sténose athéroscléreuse peut progresser et contribuer à une dégradation de la fonction du rein atteint. [2] Les complications sont principalement celles d’une pression artérielle insuffisamment contrôlée et peuvent toucher les reins, le cœur, le cerveau, les yeux et les vaisseaux. [2] Elles comprennent notamment l’insuffisance rénale, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque et la rétinopathie. [2] La prévention de ces complications repose sur la prise en charge régulière de l’hypertension et, lorsqu’elle est présente, de l’athérosclérose et de ses facteurs associés. [1] [2]