Surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant le travail : méthodes et interprétation

Pendant le travail, la surveillance fœtale repose principalement sur l’observation du rythme cardiaque du fœtus, généralement mise en relation avec les contractions utérines. [1] [2] Son objectif est de repérer des signes pouvant indiquer que le fœtus ne reçoit pas assez d’oxygène afin que l’équipe puisse évaluer la situation et intervenir si nécessaire. [2] [3] [5] Cette surveillance peut être intermittente, lorsque le cœur est écouté à intervalles réguliers, ou continue au moyen d’un enregistrement électronique. [1] [2] [3] Un tracé fournit une information sur l’état du fœtus au moment où il est enregistré, mais cet état et le tracé peuvent évoluer au cours du travail. [1]

Quelles sont les principales méthodes de surveillance ?

L’auscultation intermittente consiste à écouter périodiquement le rythme cardiaque fœtal avec un stéthoscope obstétrical ou un appareil Doppler tenu contre l’abdomen. [1] [2] [3] Elle nécessite des contrôles répétés et réalisés avec précision, car une auscultation incorrecte peut ne pas détecter certaines anomalies. [1]

Le monitorage électronique externe utilise des capteurs placés sur l’abdomen maternel pour enregistrer le rythme cardiaque fœtal et suivre les contractions utérines. [1] [2] Cet enregistrement est couramment appelé cardiotocographie ou monitoring fœtal. [3] [4] La qualité du signal externe peut être affectée par le positionnement des capteurs et les mouvements. [1] [4]

Lorsque le dispositif externe ne fournit pas assez d’informations, une surveillance interne peut être envisagée pendant le travail. [1] [2] Elle repose sur une électrode introduite par voie vaginale puis fixée sur le cuir chevelu du fœtus. [1] [2] Cette méthode ne peut être utilisée qu’après la rupture des membranes qui entourent le fœtus. [1] [2]

Que recherche l’équipe sur le tracé ?

L’interprétation porte notamment sur le rythme cardiaque de base, ses fluctuations appelées variabilité et ses changements en relation avec les contractions et les mouvements fœtaux. [1] Une accélération est une hausse transitoire du rythme, tandis qu’une décélération correspond à une baisse transitoire dont le moment, la durée et la relation avec les contractions sont analysés. [1] Les tracés peuvent être classés comme normaux, indéterminés ou anormaux. [1]

Un tracé normal prédit fortement un état acido-basique fœtal normal au moment de l’observation. [1] Un tracé indéterminé ne permet pas de conclure clairement que la situation est normale ou anormale et justifie une surveillance rapprochée afin de repérer une éventuelle dégradation. [1] Un tracé anormal peut indiquer une acidose métabolique fœtale et nécessite une réaction rapide de l’équipe obstétricale. [1]

Quelles sont les limites du monitoring continu ?

Le monitoring électronique continu peut signaler des anomalies qui ne correspondent pas toujours à une atteinte réelle du fœtus. [1] [5] Son interprétation présente une part de variabilité entre les professionnels et sa spécificité est limitée. [1] [5] Dans les études citées, le recours systématique au monitorage électronique a été associé à davantage de césariennes que l’auscultation, sans réduction démontrée de la mortalité globale. [1] Le choix entre auscultation intermittente et surveillance continue dépend donc du contexte clinique et du niveau de risque, plutôt que d’une supériorité absolue d’une méthode dans toutes les situations. [1] [3]

L’analyse du segment ST de l’électrocardiogramme fœtal a été étudiée comme complément à la cardiotocographie. [1] [5] Une méta-analyse de neuf essais randomisés n’a pas montré de réduction des décès, de la morbidité néonatale sévère ni des accouchements opératoires avec cette analyse ajoutée à la cardiotocographie. [5] La réduction observée de l’acidose métabolique était faible en valeur absolue et doit être interprétée avec prudence. [5]

Quels examens peuvent compléter l’évaluation fœtale ?

Le test sans stress enregistre extérieurement le rythme cardiaque et les contractions, puis met les variations du rythme en relation avec les mouvements fœtaux signalés par la mère. [1] [2] Le test est dit réactif lorsque les accélérations attendues sont présentes et non réactif lorsqu’elles sont absentes. [1] [2] Un résultat non réactif ne constitue pas à lui seul un diagnostic et conduit à une évaluation supplémentaire du bien-être fœtal. [2]

Le profil biophysique associe le test sans stress à une échographie évaluant notamment la quantité de liquide amniotique, les mouvements, le tonus et la respiration du fœtus. [1] [2] Le test sans stress et le profil biophysique sont fréquemment employés pour la surveillance de grossesses compliquées ou considérées à risque élevé. [1]

Que se passe-t-il lorsqu’une anomalie est détectée pendant le travail ?

Lorsqu’un problème du rythme cardiaque est détecté, l’équipe recherche une amélioration en agissant sur les causes susceptibles d’être corrigées. [1] Les mesures décrites peuvent comprendre un changement de position maternelle, la correction d’une hypotension, l’administration de liquide par voie intraveineuse ou l’arrêt de l’oxytocine lorsqu’elle est utilisée. [1] Si le tracé ne s’améliore pas et que la naissance n’est pas imminente, un accouchement urgent par césarienne peut être nécessaire. [1] La décision de poursuivre le travail ou d’accélérer la naissance dépend de l’ensemble de l’évaluation clinique et des résultats de la surveillance. [2] [1]