Rhumatisme articulaire aigu : symptômes, diagnostic, traitement et suivi

Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie inflammatoire qui apparaît après une infection de la gorge par un streptocoque du groupe A. [2] Il ne correspond pas à la persistance de l’infection dans les articulations ou le cœur, mais à une réaction immunitaire anormale déclenchée par cette infection. [1] [3] La maladie touche surtout les enfants de 5 à 15 ans, mais elle peut survenir à tout âge. [1] [3] Ses manifestations peuvent concerner les articulations, le cœur, le système nerveux et la peau. [1] [3] L’enjeu principal est de reconnaître une éventuelle atteinte cardiaque, car les symptômes articulaires guérissent habituellement sans séquelle alors que les valves du cœur peuvent rester endommagées. [1] [2]

Pourquoi cette maladie apparaît-elle après une angine ?

Le rhumatisme articulaire aigu apparaît généralement quelques semaines après une pharyngite ou une angine à streptocoque du groupe A. [2] [3] L’infection initiale peut avoir disparu lorsque les manifestations inflammatoires commencent. [1] [2] La réaction immunitaire peut reconnaître à tort certains tissus de l’organisme comme ressemblant à des éléments du streptocoque, ce qui contribue à l’inflammation des articulations, du cœur et du système nerveux. [2] [3] La surpopulation du logement, les difficultés d’accès aux soins et des conditions socio-économiques défavorables sont associées à une transmission accrue des infections streptococciques et à un risque plus élevé de maladie. [2] [3] Une susceptibilité individuelle ou familiale semble également intervenir, sans suffire à elle seule à provoquer la maladie. [1] [3]

Quels sont les symptômes possibles ?

Les symptômes varient beaucoup d’une personne à l’autre et peuvent apparaître isolément ou en association. [1] [3] Une fièvre, une fatigue et un malaise général peuvent accompagner les manifestations plus caractéristiques. [2] [3]

L’atteinte articulaire provoque souvent une douleur brutale et importante des grosses articulations, notamment les genoux, les chevilles, les coudes ou les poignets. [1] [2] Les articulations peuvent être chaudes, rouges, gonflées, raides et douloureuses au toucher. [1] L’arthrite est dite migratrice lorsque l’inflammation diminue dans une articulation puis apparaît dans une autre. [1] [2] Cette inflammation articulaire ne laisse habituellement ni lésion permanente ni arthrite chronique. [1] [2]

L’atteinte du cœur, appelée cardite, peut provoquer des palpitations, une accélération du rythme cardiaque, une douleur thoracique ou un nouveau souffle cardiaque. [1] [3] Une insuffisance cardiaque peut se manifester par un essoufflement, une fatigue marquée, une toux sèche, des nausées, des vomissements ou des douleurs abdominales. [1] [2] Une cardite peut cependant rester silencieuse et n’être détectée que par l’échocardiographie. [1] [2]

La chorée de Sydenham entraîne des mouvements rapides, irréguliers et incontrôlables qui touchent notamment les mains, les pieds ou le visage. [1] [3] Elle peut se traduire au début par une maladresse, des difficultés pour écrire, s’habiller ou manger, ou par des grimaces involontaires. [1] [2] La chorée apparaît parfois plusieurs mois après l’infection, alors que les autres symptômes ont déjà disparu. [2] [3] Des nodules durs et indolores sous la peau ou une éruption non douloureuse à contours ondulés, appelée érythème marginé, sont également possibles mais moins fréquents. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Aucun examen isolé ne permet de confirmer à lui seul un rhumatisme articulaire aigu. [1] [4] Le diagnostic repose sur les critères de Jones modifiés, qui associent des manifestations cliniques majeures ou mineures à des preuves d’une infection streptococcique récente. [2] Ces critères doivent être interprétés par un médecin, car d’autres maladies peuvent provoquer une articulation gonflée, une fièvre, une atteinte cardiaque ou des mouvements involontaires. [2] [3]

Un prélèvement de gorge et des analyses d’anticorps dirigés contre le streptocoque peuvent rechercher les traces de l’infection récente. [1] [2] Un prélèvement de gorge négatif n’exclut pas nécessairement la maladie, car les manifestations inflammatoires surviennent souvent plusieurs semaines après l’angine. [2] La vitesse de sédimentation et la protéine C-réactive renseignent sur l’existence d’une inflammation, mais elles ne sont pas spécifiques du rhumatisme articulaire aigu. [1] [2] L’électrocardiogramme recherche notamment des troubles de la conduction ou du rythme cardiaque. [1] [2] L’échocardiographie examine les valves et peut révéler une cardite qui ne produit encore ni symptôme ni souffle audible. [1] [2] Une ponction articulaire peut être nécessaire lorsqu’il faut écarter une infection de l’articulation. [1] [2]

Quelle prise en charge est proposée ?

La prise en charge poursuit trois objectifs : éliminer le streptocoque encore présent, contrôler les manifestations inflammatoires et prévenir les nouvelles infections susceptibles de provoquer une récidive. [1] [3] Les recommandations citées préconisent une prise en charge hospitalière initiale afin de surveiller l’état clinique et de réaliser les examens nécessaires. [3] [4] Un antibiotique est administré pour éradiquer le streptocoque, même lorsque le prélèvement de gorge est négatif au moment du diagnostic. [3] Un traitement anti-inflammatoire peut être utilisé pour réduire la fièvre, les douleurs articulaires et certaines manifestations de la cardite. [2] [3] Le choix entre aspirine, autre anti-inflammatoire non stéroïdien ou corticoïde dépend notamment de l’atteinte articulaire et de la gravité de la cardite. [2] [3] Les fortes doses d’aspirine peuvent entraîner une toxicité des salicylates, tandis que les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent provoquer des effets digestifs. [2] [3] Une insuffisance cardiaque ou une valvulopathie sévère nécessite une prise en charge cardiaque adaptée à sa gravité. [3]

Une réduction de l’activité est indiquée en présence d’arthrite douloureuse, de chorée ou d’insuffisance cardiaque. [2] En l’absence de cardite, une limitation durable de l’activité n’est pas nécessaire après la disparition de la poussée. [2] La chorée disparaît spontanément chez la plupart des patients, mais un traitement peut être envisagé lorsqu’elle gêne fortement les activités quotidiennes ou expose à des blessures. [3] [4]

Comment prévenir les récidives ?

Le traitement antibiotique précoce et complet d’une angine streptococcique réduit le risque d’un premier rhumatisme articulaire aigu. [1] Après un premier épisode, une nouvelle infection streptococcique non traitée expose à un risque important de récidive. [2] [3] Une antibioprophylaxie secondaire prolongée est donc proposée pour empêcher les nouvelles infections et limiter l’accumulation des lésions cardiaques. [2] [3] Sa durée dépend de l’âge, de l’existence d’une cardite et de la persistance éventuelle d’une lésion valvulaire. [1] [3]

Quels sont les risques à long terme et quel suivi prévoir ?

Le pronostic dépend principalement de la gravité de l’atteinte cardiaque initiale et de la survenue de récidives. [2] [3] L’inflammation peut endommager durablement les valves, en particulier la valve mitrale, et évoluer vers une cardiopathie rhumatismale. [1] [2] Cette cardiopathie peut se manifester des années plus tard par une insuffisance cardiaque ou un trouble du rythme. [1] [3] Les épisodes de chorée durent souvent plusieurs mois et peuvent récidiver, même s’ils disparaissent complètement chez la majorité des patients. [1] [2] Un suivi cardiologique périodique est recommandé même lorsqu’aucune cardite n’a été détectée initialement, afin de rechercher une évolution vers une cardiopathie rhumatismale. [3] La fréquence des consultations et des échocardiographies dépend de l’atteinte cardiaque observée et de son évolution. [2] [3]

Quand une évaluation hospitalière est-elle nécessaire ?

Une suspicion de rhumatisme articulaire aigu justifie une évaluation médicale hospitalière, car une cardite peut être présente sans symptôme évident et nécessite une échocardiographie pour être détectée. [2] [4] Une douleur thoracique, des palpitations, un essoufflement, une fatigue marquée ou des mouvements involontaires doivent notamment faire rechercher une atteinte cardiaque ou neurologique. [1] [2] Une articulation rouge et gonflée doit aussi être évaluée afin d’écarter une infection articulaire, qui constitue un autre diagnostic. [1] [2]