Rétrognathie mandibulaire : définition, diagnostic et prise en charge

La rétrognathie mandibulaire désigne une mandibule, c’est-à-dire la mâchoire inférieure, située plus en arrière que la position attendue lorsqu’on observe le visage de profil. [3] Elle correspond principalement à une insuffisance de développement de la mandibule dans le sens antéropostérieur, même si d’autres dimensions du développement facial peuvent aussi être concernées. [3] Il ne s’agit pas nécessairement d’une maladie isolée : cette morphologie peut être bénigne, mais elle peut aussi s’accompagner d’un trouble de l’occlusion dentaire, de difficultés fonctionnelles, d’une apnée obstructive du sommeil ou, plus rarement, d’un syndrome craniofacial. [3]

Que signifie une mâchoire inférieure en retrait ?

Le mot rétrognathie décrit avant tout la position de la mâchoire inférieure par rapport au crâne et au reste du visage. [3] De profil, cette position peut donner au visage un contour plus convexe, avec un menton paraissant en retrait. [3] Dans le contexte de la séquence de Pierre Robin, la synthèse clinique emploie parfois micrognathie comme synonyme courant, tout en définissant précisément la rétrognathie par la position postérieure de la mandibule. [3] L’apparence du profil ne suffit donc pas à déterminer seul la nature ou la gravité de l’anomalie. [3]

Comment la rétrognathie est-elle repérée et évaluée ?

L’évaluation commence par l’examen du visage de profil, de la bouche et des relations entre les dents supérieures et inférieures. [3] Une occlusion de classe II, dans laquelle les dents mandibulaires se trouvent en arrière des dents supérieures selon la classification orthodontique, est souvent associée à une rétrognathie. [3] Cette relation dentaire n’est toutefois pas une preuve suffisante, car la position des dents peut compenser et masquer une différence entre les structures osseuses. [3] Une radiographie céphalométrique de profil peut compléter l’examen en permettant de mesurer les rapports entre la mandibule, la base du crâne et les autres structures faciales. [3] L’interprétation de ces mesures appartient à l’évaluation orthodontique ou maxillo-faciale et participe à la planification d’un éventuel traitement. [3]

L’entretien recherche également l’âge, la croissance en cours, les antécédents de traumatisme du menton ou de la mâchoire et une éventuelle intervention antérieure de la tête ou du cou. [3] Chez l’enfant, le stade de croissance est particulièrement important, car le calendrier du développement mandibulaire influence le choix et le moment d’un traitement. [3] Chez le nourrisson ou l’enfant présentant d’autres anomalies, l’évaluation vise aussi à rechercher une affection craniofaciale associée. [3]

Quelles peuvent être les causes ou les situations associées ?

La rétrognathie résulte le plus souvent d’un développement insuffisant de la mandibule vers l’avant. [3] Un traumatisme important de la partie inférieure du visage peut aussi perturber la croissance mandibulaire, notamment lorsqu’il atteint le condyle participant à l’articulation temporomandibulaire. [3] Une chirurgie antérieure de la tête ou du cou fait également partie des antécédents pris en compte pendant l’évaluation. [3]

Chez le nourrisson et l’enfant, une petite mandibule ou une mandibule en retrait peut faire partie de la séquence de Pierre Robin ou de syndromes craniofaciaux tels que les syndromes de Treacher Collins, de Nager ou de Goldenhar. [3] La présence d’une rétrognathie ne signifie pas à elle seule qu’un de ces syndromes est présent. [3] Le bilan clinique sert précisément à distinguer une particularité isolée d’une anomalie associée à d’autres atteintes. [3]

Quelles conséquences sont possibles ?

De nombreuses rétrognathies isolées ont une évolution bénigne et ne provoquent pas nécessairement d’autre problème de santé. [3] Lorsqu’une malocclusion importante est présente, la relation entre les mâchoires peut gêner la mastication. [3] Une déformation dentofaciale visible peut également avoir des répercussions psychosociales, notamment à l’adolescence. [3] Une dysfonction de l’articulation temporomandibulaire peut parfois être associée à la rétrognathie. [3]

La position postérieure de la mandibule peut contribuer à un rétrécissement des voies aériennes et elle est associée à l’apnée obstructive du sommeil. [3] Les signes possibles d’une apnée du sommeil comprennent des arrêts et reprises de la respiration pendant le sommeil, des bruits d’étouffement, des ronflements sonores et des réveils fréquents. [2] Une fatigue diurne marquée, des difficultés de concentration, des variations de l’humeur ou des maux de tête au réveil peuvent aussi être présents. [2] Ces manifestations ne permettent pas d’attribuer soi-même une apnée du sommeil à la rétrognathie et justifient une évaluation médicale. [2] [3] Des enregistrements nocturnes de la respiration et du rythme cardiaque peuvent être proposés pour rechercher une apnée du sommeil et en évaluer la sévérité. [2]

La rétrognathie peut aussi rendre la gestion des voies aériennes plus difficile pendant certains soins nécessitant une anesthésie. [3] Cette particularité anatomique est donc prise en compte par les professionnels lors de l’évaluation des voies aériennes et de la préparation d’une intervention. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La conduite dépend de l’âge, de la croissance restante, de l’importance du décalage, de ses conséquences et des attentes du patient ou de ses parents. [3] Une rétrognathie suspectée peut être évaluée par un chirurgien-dentiste ou un orthodontiste, avec l’intervention d’une équipe craniofaciale ou maxillo-faciale lorsque la situation le nécessite. [3] Chez l’enfant, un suivi orthodontique peut servir à observer l’évolution de la croissance et à déterminer si une intervention précoce non chirurgicale est pertinente. [3] Les techniques orthodontiques ou orthopédiques visent alors à agir sur les relations dentaires et mandibulaires, mais leur indication dépend du bilan individuel. [3]

Une correction chirurgicale peut être envisagée lorsque le décalage squelettique le justifie, mais elle n’est pas nécessaire pour toutes les rétrognathies. [3] Le moment d’une chirurgie est choisi après une appréciation attentive de la croissance, particulièrement chez l’adolescent et le jeune adulte. [3] La préparation peut associer photographies, modèles dentaires, radiographies et imagerie tridimensionnelle afin de planifier les déplacements osseux et dentaires. [3] Les choix sont discutés entre le patient, l’orthodontiste et le chirurgien oral et maxillo-facial en fonction du bilan. [3]

Lorsqu’un syndrome craniofacial est suspecté chez un nourrisson ou un enfant, une évaluation par une équipe spécialisée est indiquée afin de rechercher et de prendre en charge les autres atteintes éventuelles. [3] La prise en charge d’une apnée obstructive du sommeil associée repose sur son propre bilan et peut comprendre des mesures d’hygiène de vie, une pression positive continue, une orthèse d’avancée mandibulaire ou certaines interventions. [2] Le traitement de l’apnée du sommeil ne doit donc pas être confondu avec la correction morphologique d’une rétrognathie. [2] [3]

Quand demander un avis ou une aide urgente ?

Un avis dentaire ou orthodontique est approprié lorsqu’une mâchoire inférieure en retrait est suspectée, en particulier en présence d’un décalage dentaire, d’une gêne à la mastication ou d’une préoccupation concernant la croissance faciale. [3] Des pauses respiratoires observées pendant le sommeil, des bruits d’étouffement nocturnes ou une fatigue diurne persistante justifient une évaluation médicale pour rechercher une apnée du sommeil. [2] Chez un nourrisson ou un enfant ayant une rétrognathie et d’autres anomalies du visage, une évaluation spécialisée permet de rechercher une affection craniofaciale associée. [3]

Une difficulté respiratoire brutale accompagnée d’une respiration très rapide, d’un creusement entre les côtes, d’une incapacité à finir ses phrases, de lèvres bleutées ou de troubles de la vigilance impose d’appeler immédiatement le 15 ou le 112. [1] En l’absence de signe de détresse respiratoire, un essoufflement récent nécessite néanmoins un avis médical dans la journée, puis un nouvel avis en cas d’aggravation. [1]