Pythiose humaine : formes, diagnostic et prise en charge

La pythiose est une maladie infectieuse humaine potentiellement grave, provoquée principalement par Pythium insidiosum. [3] Cet agent est un oomycète aquatique, c’est-à-dire un microorganisme qui ressemble à un champignon sans être un véritable champignon. [2] [3] Chez l’être humain, l’infection peut atteindre les artères, l’œil, la peau et les tissus sous-cutanés ou, plus rarement, plusieurs organes. [3] [4] Ces formes ont des manifestations et des conséquences très différentes, de sorte que le terme « pythiose » ne désigne pas uniquement une infection de la cornée. [3] [4]

Comment l’infection peut-elle survenir ?

Pythium insidiosum vit notamment dans l’eau et les sols humides, et une exposition directe à des milieux comme une eau stagnante, une rizière ou un étang peut augmenter le risque d’infection. [4] Ses zoospores, qui constituent une forme infectante mobile, peuvent adhérer à une coupure ou à une plaie avant de germer et d’envahir les tissus. [3] La maladie est surtout rapportée dans les régions tropicales et subtropicales, notamment en Asie du Sud-Est, sur la côte orientale de l’Australie et en Amérique du Sud. [3] L’exposition à un milieu aquatique compatible ne suffit toutefois pas, à elle seule, à établir qu’une personne est infectée. [3] [4]

Quelles sont les principales formes de pythiose humaine ?

La forme vasculaire atteint des artères de moyen ou de gros calibre et peut provoquer une inflammation artérielle, une thrombose, une claudication d’un membre, un anévrisme ou une gangrène. [3] [4] Cette forme peut progresser le long des artères et atteindre les artères iliaques, rénales ou l’aorte abdominale. [2] [4] Elle est particulièrement sévère, peut menacer la vie et conduit encore fréquemment à la perte du membre atteint. [2] Les maladies associées à la forme vasculaire comprennent notamment la thalassémie, d’autres hémoglobinopathies, l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, l’anémie aplasique et la leucémie. [3]

La pythiose oculaire se manifeste principalement comme une infection de la cornée, appelée kératite, avec un tableau pouvant ressembler à un ulcère cornéen. [2] [3] Elle peut entraîner une douleur, une rougeur, un larmoiement, des sécrétions, une gêne à la lumière et une vision floue ou diminuée. [2] [3] L’examen peut également retrouver un gonflement des paupières et des infiltrats cornéens linéaires évoquant des tentacules, entourés de petits infiltrats ponctiformes. [3] La forme cutanée ou sous-cutanée peut provoquer une lésion granulomateuse et ulcérée du visage ou des membres, un abcès des tissus mous, une atteinte ganglionnaire ou un aspect de cellulite infectieuse. [3] La forme disséminée correspond à l’atteinte de plusieurs organes et fait partie des présentations les plus difficiles à traiter. [3] [4]

Quand faut-il agir rapidement ?

Après une exposition à risque, l’apparition rapide d’une douleur oculaire, d’une rougeur, d’un larmoiement, de sécrétions, d’une photophobie ou d’une vision floue nécessite une évaluation et une prise en charge immédiates afin de limiter les complications et la perte visuelle. [2] La pythiose oculaire peut évoluer rapidement, parfois dans les dix jours suivant l’exposition à un facteur de risque. [2] Plus généralement, un diagnostic et un traitement précoces améliorent le pronostic de la pythiose. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est difficile, notamment parce que Pythium insidiosum ressemble morphologiquement à un champignon et que les manifestations dépendent de l’organe atteint. [2] [3] Les méthodes diagnostiques décrites comprennent la culture et l’identification du microorganisme, l’examen anatomopathologique des tissus, la sérologie et les techniques moléculaires. [4] Des méthodes moléculaires comme la réaction en chaîne par polymérase peuvent notamment aider à détecter Pythium insidiosum dans des prélèvements cornéens. [1] Les symptômes et l’exposition orientent donc l’évaluation, mais ne permettent pas à eux seuls de confirmer personnellement une pythiose. [3] [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la forme clinique, de l’étendue de l’infection, des tissus atteints et de l’état général de la personne. [2] [4] La chirurgie constitue le principal traitement décrit, avec pour objectif de retirer la totalité des tissus infectés lorsque cela est possible. [3] [4] Dans la forme vasculaire, cette stratégie peut nécessiter une chirurgie radicale, notamment une amputation lorsque le membre est gravement atteint. [2] Dans la forme oculaire, une greffe thérapeutique de cornée peut être nécessaire pour tenter de préserver l’œil. [4] Une récidive après greffe cornéenne peut conduire à une éviscération ou à une énucléation, c’est-à-dire au retrait du contenu de l’œil ou du globe oculaire. [4]

Les antifongiques classiques ont une efficacité souvent limitée ou inconstante, car Pythium insidiosum ne possède pas toutes les cibles biologiques habituellement visées chez les véritables champignons. [2] [3] [4] Certains antibactériens inhibant la synthèse des protéines ont montré une activité contre Pythium insidiosum en laboratoire, dans des modèles animaux ou dans des observations cliniques. [2] [3] Ces résultats ne permettent pas de choisir ou de prendre soi-même un antibiotique, car la sensibilité varie selon les souches et une activité en laboratoire ne garantit pas une efficacité chez l’être humain. [2] [3] [4] Il n’existe pas encore de protocole standardisé spécifique pour tester la sensibilité de Pythium insidiosum aux antimicrobiens, et les méthodes utilisées sont largement adaptées de protocoles conçus pour les bactéries ou les champignons. [2] Les traitements médicamenteux rapportés sont généralement intégrés à une stratégie spécialisée pouvant aussi comprendre une intervention chirurgicale. [2] [4]

Quelle place pour l’immunothérapie ?

Une immunothérapie préparée à partir d’antigènes de Pythium insidiosum a été utilisée en complément de la chirurgie et des antimicrobiens dans certains cas humains. [3] [4] Son objectif est de modifier la réponse immunitaire de l’hôte afin de favoriser l’élimination du microorganisme. [3] [4] Son efficacité propre reste difficile à mesurer, car elle est habituellement associée à d’autres traitements et aucun essai clinique contrôlé n’a permis de l’évaluer complètement. [4] Les données disponibles suggèrent un bénéfice possible dans certaines formes vasculaires, mais ne montrent pas d’avantage établi pour une infection oculaire localisée. [4] Cette immunothérapie ne doit pas être considérée comme un moyen démontré de prévenir une première infection ou une récidive. [4]

Évolution et limites des connaissances

Le pronostic dépend notamment du site infecté, de l’étendue de l’atteinte et de la rapidité du diagnostic et du traitement. [2] [4] Les formes vasculaires, disséminées ou oculaires invasives peuvent entraîner une perte d’organe, une amputation ou le décès. [2] [4] Une récidive est possible après une intervention chirurgicale, et une infection antérieure ne semble pas procurer une protection durable contre un nouvel épisode. [4] Les connaissances thérapeutiques reposent encore largement sur des études en laboratoire, des modèles animaux, des séries rétrospectives et des observations de cas. [2] [3] [4] Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour standardiser les tests de sensibilité et déterminer plus précisément l’efficacité et la sécurité des traitements. [2] [3] [4]