Pseudokyste du pancréas : symptômes, diagnostic et prise en charge

Un pseudokyste du pancréas est une collection bien délimitée de liquide pancréatique, entourée d’une paroi inflammatoire fibreuse qui ne possède pas le revêtement épithélial d’un véritable kyste. [4] [5] Il apparaît le plus souvent après une pancréatite aiguë ou chronique, mais peut aussi survenir après un traumatisme du pancréas ou une intervention chirurgicale. [4] Beaucoup de pseudokystes asymptomatiques et non compliqués régressent spontanément, tandis qu’une douleur, une infection, un saignement ou la compression d’un organe peuvent rendre un traitement nécessaire. [4] [5]

Comment se forme un pseudokyste pancréatique ?

Une inflammation, une obstruction ou une lésion du canal pancréatique peut laisser s’échapper un liquide riche en enzymes dans les tissus situés autour du pancréas. [4] [5] Ce liquide peut progressivement être entouré de tissu inflammatoire et fibreux, ce qui forme la paroi du pseudokyste. [4] [5] Après une pancréatite aiguë, le terme pseudokyste désigne habituellement une collection mature, principalement liquide et encapsulée, observée plus de quatre semaines après le début de la pancréatite. [4] [5] Dans la pancréatite chronique, une obstruction par une sténose, des calculs ou des bouchons protéiques peut entretenir une pression anormale dans les canaux et favoriser la persistance du pseudokyste. [4] [5]

Pseudokyste, nécrose organisée et tumeur kystique : quelles différences ?

Un pseudokyste contient essentiellement du liquide et peu ou pas de tissu nécrosé solide. [4] [5] Il se distingue de la nécrose pancréatique organisée, appelée aussi nécrose circonscrite, qui renferme un mélange de liquide et de débris nécrotiques. [4] [5] Cette distinction est importante, car une collection nécrotique peut nécessiter des interventions plus complexes qu’un simple drainage liquidien. [5] Une lésion kystique du pancréas n’est par ailleurs pas nécessairement un pseudokyste, notamment lorsqu’il n’existe pas d’antécédent clair de pancréatite. [4] Certaines tumeurs kystiques peuvent ressembler à un pseudokyste en imagerie, ce qui impose d’établir le diagnostic avant d’envisager un drainage. [4] [5]

Quels symptômes peut provoquer un pseudokyste ?

Un pseudokyste peut ne provoquer aucun symptôme, même lorsqu’il est volumineux. [4] [5] Lorsqu’ils sont présents, les symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent comprendre une douleur abdominale persistante, des nausées, des vomissements ou une sensation de satiété précoce. [4] [5] Une perte d’appétit ou de poids peut notamment apparaître lorsqu’une collection comprime l’estomac ou le duodénum et gêne l’alimentation. [5] Une compression de la voie biliaire peut entraîner un ictère, reconnaissable au jaunissement de la peau ou du blanc des yeux. [4] [5] [2] De la fièvre et des frissons peuvent faire rechercher une infection de la collection. [4] [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l’histoire médicale, en particulier un antécédent de pancréatite ou de traumatisme, aux résultats des examens d’imagerie. [4] [5] Les dosages sanguins de l’amylase et de la lipase peuvent être normaux ou élevés et ne suffisent donc pas à confirmer ou à exclure un pseudokyste. [4] [5] Le scanner avec injection est l’examen d’imagerie de première intention pour préciser la localisation, la taille, la paroi et le contenu de la collection. [4] [5] Il permet également de rechercher une compression, un saignement, une rupture ou des éléments solides évoquant plutôt une nécrose organisée. [4] [5] L’IRM et la cholangio-IRM peuvent mieux caractériser le contenu de la collection et ses relations avec les canaux pancréatiques. [4] [5] L’échoendoscopie fournit des images détaillées de la paroi, du contenu et des vaisseaux voisins, et peut aussi servir à guider un drainage. [4] [5] [1] Lorsque le diagnostic reste incertain, une ponction guidée par échoendoscopie peut permettre d’analyser le liquide, mais un résultat cytologique négatif n’exclut pas à lui seul une lésion tumorale. [4]

Surveillance ou traitement : comment la décision est-elle prise ?

Un pseudokyste asymptomatique, stable et sans complication peut généralement être surveillé par des évaluations cliniques et des examens d’imagerie répétés. [4] [5] Cette surveillance vérifie si la collection diminue, reste stable, augmente ou se complique. [4] [5] La taille du pseudokyste ne constitue pas, à elle seule, une indication de drainage. [1] [4] [5] Une intervention est plutôt envisagée en cas de douleur persistante, d’infection, de saignement, de compression digestive ou biliaire, de rupture ou d’augmentation progressive de la collection. [1] [4] [5] La décision tient aussi compte du contenu du pseudokyste, de ses rapports avec l’estomac ou le duodénum et de l’état des canaux pancréatiques. [4] [5]

Lorsqu’un traitement est nécessaire et que l’anatomie le permet, le drainage endoscopique guidé par échoendoscopie est généralement l’approche privilégiée. [1] [4] [5] Le drainage transmural consiste à créer une communication entre le pseudokyste et l’estomac ou le duodénum afin que le liquide s’évacue dans le tube digestif. [1] [4] [5] Des prothèses internes maintiennent temporairement cette communication ouverte, les prothèses plastiques étant le traitement de référence des pseudokystes dans la synthèse française disponible. [1] Un drainage par le canal pancréatique peut être proposé dans certaines configurations où le pseudokyste communique avec ce canal. [1] [4] [5] Le drainage percutané ou la chirurgie restent utiles lorsque le drainage endoscopique est impossible, insuffisant ou inadapté à la complication et à l’anatomie observées. [4] [5] Ces traitements nécessitent une équipe expérimentée associant selon les cas gastro-entérologues, radiologues, chirurgiens et réanimateurs. [1] [4]

Quels sont les risques du pseudokyste et de son drainage ?

Les principales complications du pseudokyste sont l’infection, le saignement, la compression d’un organe, l’obstruction biliaire ou digestive et la rupture dans la cavité abdominale. [4] [5] Un saignement peut être provoqué par l’érosion d’un vaisseau ou par la formation d’un pseudoanévrisme artériel. [4] [5] Avant un drainage transmural, l’équipe recherche donc les vaisseaux interposés et un éventuel pseudoanévrisme. [1] [5] Le drainage peut lui-même entraîner un saignement, une infection, une perforation, une péritonite, un déplacement de prothèse ou une récidive de la collection. [1] [4] Le suivi après l’intervention sert à vérifier la disparition de la collection, la position des prothèses et l’existence d’une lésion persistante du canal pancréatique. [1] [4]

Quand faut-il demander une aide médicale rapide ou urgente ?

Une aggravation de la douleur abdominale, des vomissements persistants, l’impossibilité de boire ou de manger, de la fièvre ou des frissons justifient une évaluation médicale rapide afin de rechercher une complication. [4] Un jaunissement de la peau ou du blanc des yeux nécessite également une aide médicale urgente, car il peut traduire une obstruction biliaire ou une autre affection sérieuse. [4] [5] [2] Vomir du sang nécessite toujours une aide médicale, car ce signe peut correspondre à un saignement digestif ou à une complication hémorragique. [4] [5] [3] En cas de vomissement de sang associé à un malaise, une confusion, des vertiges, une respiration rapide, une peau froide et pâle, une douleur abdominale ou des selles noires, il faut appeler immédiatement une ambulance ou se rendre aux urgences sans conduire soi-même. [3] Une douleur abdominale soudaine et intense accompagnée d’un ventre rigide, d’un malaise important ou de signes de choc impose aussi une évaluation immédiate, car une rupture ou une hémorragie peut être en cause. [4] [5]

Peut-on prévenir un nouveau pseudokyste ?

La prévention vise surtout à réduire le risque de nouvelle pancréatite en agissant sur sa cause lorsqu’elle est identifiable. [4] Selon la situation, cela peut comprendre l’abstinence d’alcool chez les personnes exposées, le traitement d’une maladie liée aux calculs biliaires ou la prise en charge d’un trouble métabolique favorisant les pancréatites. [4] Un suivi médical reste important après une pancréatite lorsque des douleurs, des difficultés alimentaires ou d’autres symptômes persistent au-delà de la phase aiguë. [4]