Pancréatite aiguë nécrotique : signes, urgence et prise en charge

La pancréatite aiguë est une inflammation soudaine du pancréas, un organe qui participe à la digestion et produit notamment l’insuline. [2] Dans sa forme nécrotique, appelée pancréatite aiguë nécrosante par la Haute Autorité de santé, une partie du tissu pancréatique meurt. [1] [2] Il s’agit d’une maladie grave qui nécessite une prise en charge urgente à l’hôpital. [1] [2]

Quels sont les symptômes possibles ?

Le principal symptôme d’une pancréatite aiguë est une douleur abdominale qui débute généralement de manière soudaine. [2] [3] Cette douleur peut être intense, persistante et située dans la partie supérieure de l’abdomen, sur un côté ou dans tout le ventre. [2] Elle peut s’étendre vers les côtés ou le dos et s’aggraver après un repas, lors des mouvements ou en position allongée. [2] Des nausées, des vomissements, de la fièvre, une sensibilité de la partie haute de l’abdomen ou une accélération du rythme cardiaque peuvent également être présents. [2] [3] Ces manifestations peuvent ressembler à celles d’autres maladies abdominales et ne permettent donc pas de poser soi-même le diagnostic. [2]

Quand demander une aide médicale urgente ?

Une douleur abdominale soudaine et intense qui ne disparaît pas ou revient, en particulier si elle s’accompagne de fièvre ou de frissons, nécessite un avis médical urgent. [2] Demandez une aide médicale immédiate si cette douleur soudaine et intense s’étend vers le dos ou s’accompagne d’une difficulté à respirer, d’un rythme cardiaque rapide, d’un ballonnement persistant ou récidivant, ou de zones bleuâtres ou semblables à des ecchymoses autour du nombril, de la taille ou du haut de la cuisse. [2] La suspicion de pancréatite aiguë conduit à une orientation immédiate vers l’hôpital pour réaliser les examens et commencer le traitement. [2]

Quelles peuvent être les causes ?

Les calculs biliaires, qui peuvent obstruer l’ouverture du pancréas, et une consommation importante d’alcool figurent parmi les causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë. [2] La consommation d’alcool ne suffit toutefois pas à conclure que la pancréatite est causée par l’alcool. [3] Lorsque les calculs biliaires et l’alcool sont écartés, l’évaluation peut rechercher notamment une cause métabolique, un médicament, de très petits calculs, une cause héréditaire ou auto-immune, une tumeur ou une anomalie anatomique. [3] Une lésion du pancréas, certaines infections ou maladies et un taux élevé de calcium dans le sang font également partie des causes moins fréquentes rapportées. [2]

Comment la pancréatite aiguë est-elle évaluée ?

Le diagnostic de pancréatite aiguë repose notamment sur le tableau clinique et sur le dosage sanguin de la lipase ou de l’amylase, habituellement élevées. [3] Une élévation de ces enzymes peut aussi survenir dans d’autres maladies et doit être interprétée avec les symptômes et les autres examens. [3] Lorsque les enzymes ne sont pas élevées, un scanner abdominal peut confirmer l’inflammation du pancréas. [3] À l’hôpital, une surveillance permet d’évaluer la gravité de la maladie et de rechercher des complications, notamment une infection. [2]

Que signifie une forme grave ?

La gravité de la pancréatite aiguë dépend notamment de la présence de complications locales ou générales et d’une éventuelle défaillance d’organe. [3] Une forme modérément grave peut comporter une complication locale, telle qu’une nécrose, sans défaillance d’organe persistante. [3] Une pancréatite aiguë est classée comme grave lorsqu’une ou plusieurs défaillances d’organe persistent plus de 48 heures. [3] L’infection de la nécrose est une complication majeure susceptible d’entraîner un sepsis et des défaillances d’organes. [1]

Comment la maladie est-elle traitée à l’hôpital ?

Le traitement hospitalier peut comprendre l’administration de liquides par voie intraveineuse, un soutien nutritionnel et des médicaments contre la douleur. [2] [3] L’alimentation ne doit pas être interrompue sans raison précise, par exemple en cas de vomissements. [3] Dans les formes modérément graves ou graves, une nutrition par le tube digestif est privilégiée et la nutrition intraveineuse est réservée aux situations où cette voie échoue ou est contre-indiquée. [3] Des antibiotiques peuvent être administrés lorsqu’une infection est présente, mais les antimicrobiens ne sont pas recommandés à titre préventif dans la pancréatite aiguë. [2] [3] Le traitement doit aussi agir sur la cause lorsque cela est possible, par exemple en prenant en charge des calculs biliaires ou une consommation d’alcool en cause. [2] [3]

Comment une nécrose infectée peut-elle être prise en charge ?

En cas de nécrose pancréatique infectée ou suspectée de l’être, une approche endoscopique est recommandée lorsqu’elle est anatomiquement possible. [3] Une approche percutanée, réalisée à travers la peau, peut être proposée lorsque l’abord endoscopique n’est pas possible sur le plan anatomique. [3] La stratégie est souvent progressive, avec un drainage mini-invasif suivi, si nécessaire, d’une nécrosectomie destinée à retirer les tissus morts résiduels. [1] Une chirurgie plus invasive est envisagée en dernier choix lorsque l’amélioration clinique n’est pas obtenue. [1] Le choix du moment de l’intervention met en balance la nécessité de retirer rapidement les tissus infectés et l’intérêt d’attendre que la collection soit suffisamment organisée. [3] Cette décision relève d’une équipe multidisciplinaire, avec l’avis d’un centre spécialisé dans les maladies du pancréas en cas de complication nécrotique, infectieuse, hémorragique ou générale. [1] [3]

Quels sont les bénéfices et les limites de l’approche endoscopique ?

La Haute Autorité de santé a jugé favorable la balance entre bénéfices et risques de la nécrosectomie endoscopique transluminale par rapport à la chirurgie ouverte. [1] Elle a également jugé favorable l’approche endoscopique associant drainage et, si nécessaire, nécrosectomie par rapport aux comparateurs chirurgicaux étudiés. [1] Les données étaient en revanche insuffisantes pour comparer la nécrosectomie endoscopique seule à la chirurgie laparoscopique. [1] Ces conclusions reposaient principalement sur des résultats à court ou moyen terme, avec un niveau de certitude modéré à faible selon les critères évalués. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

L’évolution d’une pancréatite aiguë nécrosante varie selon la gravité, les défaillances d’organes et la présence éventuelle d’une infection. [1] [3] Dans une pancréatite aiguë grave, l’hospitalisation peut durer plusieurs mois et inclure un séjour en soins intensifs. [3] Certaines complications locales se résorbent spontanément, tandis que d’autres évoluent pendant plusieurs semaines avant que la nécessité d’une intervention puisse être déterminée. [3] Une rechute peut survenir après le début de l’amélioration, ce qui justifie la surveillance hospitalière et les informations de suivi données par l’équipe soignante. [2] [3]