Prolapsus valvulaire mitral : définition, diagnostic et évolution

Le prolapsus valvulaire mitral correspond à un déplacement anormal d’un ou plusieurs feuillets de la valve mitrale vers l’oreillette gauche pendant la contraction du cœur. [2] Il peut être lié à des cordages tendineux allongés ou rompus et avoir pour principale conséquence une insuffisance mitrale, également appelée fuite mitrale. [2] Le prolapsus valvulaire mitral est fréquent et concernerait environ 2 à 3 % de la population générale. [1]

Quels signes peuvent accompagner un prolapsus mitral ?

Certaines personnes porteuses d’un prolapsus mitral sont asymptomatiques, tandis que d’autres présentent notamment des palpitations, une présyncope ou une syncope. [1] Une syncope inexpliquée ou une présyncope est associée à un risque d’arythmie ventriculaire plus élevé que des palpitations isolées, alors que ce risque est plus faible chez les personnes asymptomatiques. [1] Ces manifestations ne suffisent pas à établir le diagnostic, car l’évaluation doit aussi prendre en compte les examens cardiaques et rechercher une autre cause possible d’arythmie. [1]

Comment le diagnostic et le retentissement sont-ils évalués ?

Le diagnostic du prolapsus valvulaire mitral et l’évaluation de son retentissement reposent principalement sur l’échocardiographie-Doppler. [1] L’échocardiographie permet notamment de rechercher une fuite mitrale et ses conséquences sur le ventricule gauche et l’oreillette gauche. [1] Elle peut aussi mettre en évidence une disjonction annulaire mitrale, définie par une séparation pendant la systole entre le muscle du ventricule gauche et l’anneau soutenant le feuillet mitral postérieur. [1] Cette disjonction peut également être visualisée par IRM cardiaque, tandis qu’une analyse dynamique des images est nécessaire pour éviter de la confondre avec un excès de tissu du feuillet postérieur. [1]

Lorsque le risque rythmique doit être précisé, l’évaluation comprend des antécédents ciblés, un électrocardiogramme à 12 dérivations, une surveillance du rythme et une échocardiographie transthoracique détaillée. [1] L’IRM cardiaque et le dispositif implantable de surveillance du rythme sont réservés à certaines situations, selon la probabilité d’une arythmie ventriculaire. [1]

Qu’est-ce qu’un prolapsus mitral arythmique ?

Le prolapsus valvulaire mitral arythmique associe un prolapsus mitral, avec ou sans disjonction annulaire, à une arythmie ventriculaire fréquente ou complexe, sans autre cause rythmique bien définie. [1] La présence d’un prolapsus ne signifie donc pas à elle seule qu’une personne est atteinte de cette forme arythmique. [1] Des ondes T négatives à l’électrocardiogramme, des feuillets mitraux redondants et épaissis, une disjonction annulaire, un prolapsus des deux feuillets ou certaines anomalies à l’IRM sont associés à un risque accru d’arythmie ventriculaire. [1] Ces caractéristiques servent à apprécier le risque, mais ne permettent pas isolément de prédire avec certitude une arythmie grave. [1]

Quelle est l’évolution habituelle ?

Le pronostic du prolapsus mitral est généralement favorable en l’absence de fuite mitrale significative et de conséquences sur les cavités gauches du cœur. [1] Il existe toutefois un sous-groupe de patients exposés à un risque plus élevé d’arythmies ventriculaires graves, y compris en l’absence de fuite mitrale significative. [1] Le risque n’est pas uniforme et dépend du contexte clinique, du type d’arythmie détecté ainsi que des caractéristiques observées à l’électrocardiogramme et à l’imagerie. [1]

Quels sont les principes de la surveillance et des soins ?

La surveillance est adaptée à la fuite mitrale, au retentissement sur le cœur, aux symptômes, aux anomalies du rythme et aux caractéristiques observées en imagerie. [1] Des échocardiographies répétées peuvent servir à étudier l’apparition ou la progression d’une disjonction annulaire mitrale. [1] Les arythmies pouvant apparaître secondairement, l’intensité de leur dépistage peut être réévaluée au fil du temps, mais la fréquence optimale des contrôles du rythme n’est pas clairement définie. [1]

Dans les formes sélectionnées à risque élevé, la prise en charge peut faire intervenir une réparation de la valve mitrale, l’ablation d’une arythmie ventriculaire ou l’implantation d’un défibrillateur cardiaque. [1] L’indication d’un défibrillateur en prévention secondaire est considérée comme établie après un arrêt cardiaque récupéré, alors que sa place en prévention primaire dans le prolapsus mitral arythmique demeure incertaine. [1] Le rôle de l’ablation dans la prévention de la mort subite reste également incertain, et son éventuel bénéfice sur la survie n’est pas établi. [1] L’effet de la chirurgie mitrale sur le risque rythmique nécessite encore des études, tandis que le bénéfice de la réparation mitrale percutanée pour prévenir ce risque reste à établir. [1]