Pont myocardique : comprendre cette anomalie coronaire, son diagnostic et sa prise en charge

Un pont myocardique est une anomalie congénitale dans laquelle une portion d'artère coronaire chemine à l'intérieur du muscle cardiaque au lieu de rester entièrement à sa surface. [2] La contraction du cœur peut comprimer cette portion d'artère, surtout pendant la systole, puis son relâchement peut rester retardé au début de la diastole. [2] Cette particularité est souvent découverte fortuitement chez une personne sans symptôme et ne signifie pas à elle seule qu'une douleur thoracique vient du pont myocardique. [2] Lorsqu'une personne présente des symptômes, l'enjeu principal est donc de déterminer si le pont réduit réellement l'apport sanguin au muscle cardiaque ou si une autre cause explique les troubles. [2]

Quelle artère est concernée et que se passe-t-il pendant les battements du cœur ?

Le pont myocardique se situe le plus souvent sur la partie moyenne ou distale de l'artère interventriculaire antérieure, une branche majeure de la coronaire gauche. [2] Les localisations sur l'artère circonflexe ou la coronaire droite sont beaucoup plus rares. [2] La majorité du débit sanguin coronaire se produit pendant la diastole, lorsque le cœur se relâche. [2] Chez certains patients, la compression ne disparaît pas immédiatement après la systole et peut perturber le débit au moment où la perfusion du muscle cardiaque devrait être la plus importante. [2] L'accélération du rythme et l'augmentation de la force de contraction pendant l'effort peuvent renforcer ce mécanisme en raccourcissant la durée de la diastole. [2]

Quels symptômes peut provoquer un pont myocardique ?

La plupart des segments coronaires intramyocardiques ne provoquent pas de rétrécissement visible à la coronarographie et restent sans manifestation clinique. [2] Quand le pont myocardique devient symptomatique, il peut être associé à une douleur thoracique de type angine de poitrine et à des signes d'ischémie, c'est-à-dire un apport sanguin insuffisant à une partie du muscle cardiaque. [2] Les symptômes et les signes objectifs d'ischémie peuvent n'apparaître qu'à l'âge adulte, même si l'anomalie est présente depuis la naissance. [2] Le rôle possible du vieillissement cardiaque, de l'épaississement du muscle du ventricule gauche et d'une altération de son relâchement est évoqué, mais les raisons de cette apparition tardive restent incomplètement comprises. [2] Un spasme d'une artère coronaire ou un dysfonctionnement des petits vaisseaux coronaires peut aussi contribuer aux douleurs et à l'ischémie chez certains patients. [2]

Comment savoir si le pont myocardique explique les symptômes ?

L'imagerie coronaire par scanner peut montrer le trajet d'une artère dans le myocarde, y compris chez une personne sans symptôme ou présentant des symptômes atypiques. [2] La coronarographie invasive permet d'observer la compression dynamique de l'artère pendant la systole et le retard de son relâchement au début de la diastole. [2] La présence anatomique d'un segment intramyocardique ne suffit toutefois pas à démontrer que celui-ci est responsable d'une douleur ou d'une ischémie. [2] L'évaluation peut associer l'analyse des symptômes à un examen recherchant une ischémie pendant l'effort ou sous stimulation médicamenteuse. [2] Une échocardiographie de stress normale n'exclut pas nécessairement toute perturbation du débit, car les anomalies visibles de contraction restent absentes chez de nombreux patients symptomatiques. [2] Des mesures invasives de pression et de débit peuvent apporter des arguments complémentaires, mais aucune mesure physiologique ne constitue actuellement un test définitif utilisable seul pour attribuer l'ischémie au pont myocardique. [2] Le résultat des examens doit donc être interprété dans son ensemble, en recherchant également un spasme coronaire, une atteinte des petits vaisseaux ou une maladie coronaire associée lorsque le contexte le justifie. [2]

Quelle prise en charge peut être proposée ?

La découverte fortuite d'un pont myocardique ne conduit pas automatiquement à un traitement, car seule une minorité des personnes concernées présente des symptômes attribuables à cette anomalie. [2] Chez un patient symptomatique, la prise en charge est adaptée au mécanisme suspecté et au niveau de preuve reliant le pont aux symptômes ou à l'ischémie. [2] Le traitement médicamenteux constitue généralement la première étape, notamment avec des bêtabloquants ou certains inhibiteurs calciques qui diminuent la fréquence et la force de contraction du cœur. [2] Ces médicaments visent à réduire la compression du segment tunnelisé et à prolonger le temps de perfusion pendant la diastole. [2] Un inhibiteur calcique peut également agir sur une composante de spasme coronaire lorsqu'elle est présente. [2] Les données cliniques sur l'efficacité de ces traitements restent limitées, car il n'existe pas de grands essais contrôlés démontrant précisément leur bénéfice dans le pont myocardique. [2] La place des dérivés nitrés est controversée : certaines publications recommandent de les éviter ou de les utiliser avec prudence, tandis que d'autres rapportent une utilisation sans effet indésirable ou un bénéfice lorsqu'un spasme est associé. [2] Cette incertitude ne permet pas de décider seul d'arrêter, de commencer ou de remplacer un traitement prescrit. [2]

Une revascularisation par intervention coronaire ou chirurgie est réservée à une très petite minorité de patients souffrant d'un angor sévère malgré un traitement médical maximal. [2] Une preuve solide d'ischémie est généralement recherchée avant d'envisager une telle intervention. [2] La pose d'un stent reste controversée et expose notamment à un risque de perforation coronaire, puis de fracture ou de déformation du stent à long terme. [2] Le choix entre poursuite du traitement médical, intervention percutanée et chirurgie nécessite ainsi une évaluation spécialisée et individualisée. [2]

Quand une douleur thoracique impose-t-elle une urgence ?

Toute douleur thoracique nécessite un avis médical, qu'un pont myocardique soit déjà connu ou non. [1] Lorsque plusieurs signes sont associés, notamment une douleur brutale, intense ou en serrement durant plus de cinq minutes, ne disparaissant pas au repos ou s'étendant vers la mâchoire, les bras, le dos, le cou ou l'abdomen, avec essoufflement, sueurs, nausées, pâleur, lèvres bleues, palpitations, faiblesse inhabituelle ou trouble de la conscience, il peut s'agir d'une urgence vitale. [1] Dans cette situation, n'attendez pas et appelez immédiatement le 15 ou le 112. [1]

En dehors d'une urgence, noter la durée, la localisation, les circonstances de survenue, les facteurs déclenchants ou calmants et les symptômes associés aide le médecin à rechercher la cause de la douleur. [1] Une douleur thoracique ne doit pas être attribuée automatiquement au pont myocardique, car son origine ne peut être déterminée qu'après une évaluation médicale et, si nécessaire, des examens complémentaires. [1] [2]