Pied diabétique : signes, diagnostic, traitements et prévention

Le pied diabétique ne désigne pas une maladie unique, mais un ensemble de problèmes du pied favorisés par une perte de sensibilité liée à la neuropathie, une mauvaise circulation artérielle ou l'association des deux. [1] [2] Il peut prendre la forme d'un ulcère, d'une infection des tissus mous, d'une infection osseuse appelée ostéomyélite, d'une destruction profonde des tissus ou d'une arthropathie de Charcot. [1] Une lésion peut être peu douloureuse malgré sa gravité, car la neuropathie diminue la perception de la douleur, de la pression et des traumatismes. [2] Toute plaie ou modification inhabituelle d'un pied chez une personne diabétique mérite donc une attention rapide, même en l'absence de douleur. [1] [2]

Quels signes peuvent révéler un problème de pied diabétique ?

Les anomalies à rechercher comprennent une plaie, un ulcère, une callosité, une déformation, une rougeur, une chaleur locale, un gonflement, une inflammation, un écoulement ou une zone de gangrène. [1] [2] Un ulcère neuropathique apparaît souvent sous le pied, notamment au niveau des points d'appui, et peut être entouré d'une callosité tout en restant indolore. [2] Un ulcère principalement ischémique, lié à un apport sanguin insuffisant, siège plus volontiers au bout des orteils ou sur les bords du pied et peut s'accompagner d'une peau pâle et froide ainsi que de pouls difficiles à percevoir. [2] Une infection est évaluée cliniquement à partir de signes tels qu'un gonflement ou une induration, une rougeur, une douleur, une chaleur locale ou un écoulement purulent. [1] Un pied rouge, chaud et gonflé, parfois déformé, doit aussi faire envisager une arthropathie aiguë de Charcot, même s'il n'existe ni plaie ni douleur. [1]

Pourquoi le diabète fragilise-t-il les pieds ?

La neuropathie peut supprimer la sensation protectrice qui permet normalement de percevoir une pression excessive, une brûlure ou un petit traumatisme. [2] [3] Elle peut également favoriser une peau sèche et fissurée, des déformations des orteils et une mauvaise répartition des pressions pendant la marche. [2] L'artériopathie périphérique réduit l'apport sanguin aux tissus, ce qui favorise les lésions et compromet leur cicatrisation. [2] Le risque est plus élevé en cas d'ancien ulcère ou d'amputation, de neuropathie, d'artériopathie périphérique, de déformation, de callosités associées à d'autres facteurs ou de traitement de suppléance rénale. [1] La présence simultanée d'une neuropathie et d'une atteinte artérielle expose à un risque particulièrement élevé. [1]

Quand faut-il demander une aide médicale urgente ?

Une évaluation médicale immédiate est nécessaire en présence d'un ulcère accompagné de fièvre ou de signes de sepsis, d'un ulcère associé à une ischémie, d'une suspicion d'infection profonde des tissus ou de l'os, ou d'une gangrène. [1] En dehors de ces situations immédiatement menaçantes, un ulcère, une infection ou un pied inexpliqué chaud, gonflé et changeant de couleur nécessite néanmoins une évaluation médicale rapide. [1] L'absence de douleur ne doit pas conduire à différer cette évaluation. [1] Lorsqu'une infection est déjà traitée, une nouvelle évaluation est nécessaire si les symptômes s'aggravent rapidement, ne commencent pas à s'améliorer en un à deux jours, si l'état général devient très mauvais ou si la douleur paraît disproportionnée. [1]

Comment le pied diabétique est-il évalué ?

L'examen porte sur les deux pieds après retrait des chaussures, chaussettes, bandages et pansements. [1] Il recherche notamment une perte de sensibilité, une mauvaise circulation, un ulcère, une callosité, une infection, une déformation, une gangrène ou des signes d'arthropathie de Charcot. [1] La sensibilité peut être testée avec un monofilament de 10 grammes, tandis que l'évaluation vasculaire comprend l'examen des pouls et, selon la situation, des mesures non invasives de la circulation. [1] [2] L'index de pression systolique cheville-bras doit être interprété avec prudence chez les personnes diabétiques, car des artères calcifiées peuvent donner un résultat artificiellement élevé. [1] Lorsqu'un ulcère est présent, sa localisation, sa taille, sa profondeur, son aspect et les tissus environnants sont décrits afin d'en apprécier la gravité. [1] [2]

Si une infection est suspectée, un prélèvement profond de tissu ou d'os réalisé à la base d'une plaie débridée est privilégié pour l'analyse microbiologique. [1] Une radiographie peut aider à évaluer l'étendue de l'atteinte et à rechercher notamment une infection osseuse ou une arthropathie de Charcot. [1] [2] Une ostéomyélite reste possible malgré des marqueurs inflammatoires, une radiographie initiale ou un test au contact de l'os normaux. [1] Une IRM peut alors être envisagée lorsque l'infection osseuse demeure suspectée sans être confirmée par la radiographie initiale. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est individualisé selon la profondeur de la lésion, la présence d'une infection, l'état de la circulation, la localisation de l'ulcère et l'état général de la personne. [1] Les soins habituels d'un ulcère associent selon les besoins la décharge des pressions, le traitement d'une infection, la correction d'une ischémie, le retrait des tissus non viables et des pansements adaptés. [1] La décharge vise à réduire les pressions répétées qui entretiennent la plaie, notamment pour les ulcères neuropathiques situés sous l'avant-pied ou le milieu du pied. [1] [2] Le choix du dispositif de décharge et du pansement dépend de l'évaluation clinique et ne doit pas être improvisé par le patient. [1] Une infection suspectée justifie un traitement antibiotique précoce, avec des prélèvements effectués avant ou aussi près que possible du début du traitement. [1] Le choix et la durée de l'antibiotique dépendent notamment de la gravité, du risque de complication, des traitements antérieurs, des résultats microbiologiques et de la réponse clinique. [1] Les antibiotiques ne sont pas indiqués uniquement pour prévenir une infection en l'absence de signes infectieux. [1] Une atteinte artérielle importante peut nécessiter une évaluation vasculaire et une revascularisation, tandis qu'une infection profonde, une gangrène ou des tissus nécrosés peuvent conduire à un traitement chirurgical. [2]

Comment prévenir les plaies et les récidives ?

Chez l'adulte diabétique, le risque de problème du pied doit être évalué au diagnostic du diabète, puis au moins une fois par an et chaque fois qu'un problème apparaît. [1] La fréquence du suivi augmente lorsque le risque est modéré ou élevé, en particulier après un ancien ulcère ou une amputation et lorsque la personne ne peut pas examiner elle-même ses pieds. [1] L'inspection quotidienne des pieds aide à repérer tôt une ampoule, une callosité, une fissure, une rougeur, un gonflement ou une autre modification de la peau. [2] Une personne qui voit mal ou ne peut pas atteindre ses pieds peut demander l'aide d'un proche ou d'un professionnel pour cette surveillance. [1] Des chaussures protectrices, bien ajustées et adaptées aux éventuelles déformations limitent les traumatismes et les pressions anormales. [2] [3] Marcher pieds nus et exposer les pieds à des températures extrêmes augmentent le risque de traumatisme non perçu et doivent être évités. [2] Chez les personnes à risque élevé, les soins de peau et d'ongles, le traitement des callosités et le choix d'orthèses ou de chaussures spécialisées relèvent d'une évaluation par des professionnels formés. [1] [2] Le contrôle du diabète et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire font également partie de la prévention et du suivi global. [1] [2]

Pourquoi le suivi doit-il être coordonné ?

Le pied diabétique associe souvent plusieurs problèmes qui doivent être évalués ensemble : plaie, perte de sensibilité, pression mécanique, infection, mauvaise circulation et maladies associées. [2] La prise en charge peut donc mobiliser des compétences en diabétologie, soins de plaie, podologie, chirurgie vasculaire, orthopédie, microbiologie et appareillage. [1] La fréquence de surveillance d'un ulcère est adaptée à l'état général, à l'évolution de la cicatrisation et à toute aggravation. [1] Même après cicatrisation, des chaussures protectrices, la surveillance régulière et la correction des facteurs de pression restent importantes, car les tissus demeurent vulnérables à une nouvelle ulcération. [2] [3]