Paragangliome : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

Un paragangliome est une tumeur neuroendocrine rare qui se développe à partir de paraganglions situés en dehors des glandes surrénales. [2] Dans la terminologie clinique courante, une tumeur apparentée située dans la médullosurrénale est appelée phéochromocytome. [1] [3] Les manifestations d'un paragangliome dépendent surtout de son emplacement et de sa capacité éventuelle à produire des catécholamines, des hormones qui agissent notamment sur la pression artérielle et le rythme cardiaque. [1] [2] Les symptômes ne permettent pas à eux seuls de confirmer le diagnostic, qui repose sur une évaluation biologique et radiologique adaptée à la situation. [2] [3]

Quels sont les principaux types de paragangliomes ?

Les paragangliomes sympathiques se trouvent généralement le long de la chaîne sympathique, notamment dans le thorax inférieur, l'abdomen ou le pelvis, et ils produisent souvent des catécholamines. [1] [2] Les paragangliomes parasympathiques siègent surtout à la base du crâne et dans le cou, parfois dans le médiastin supérieur, et sont le plus souvent non sécrétants. [1] Un paragangliome peut être isolé ou s'inscrire dans une prédisposition héréditaire pouvant favoriser des tumeurs multiples, récidivantes ou diagnostiquées précocement. [1] [2] Le risque de maladie métastatique varie selon le siège et le contexte génétique, et il est notamment plus élevé pour les paragangliomes sympathiques extra-surrénaliens que pour les phéochromocytomes. [1] [4]

Quels symptômes peut provoquer un paragangliome ?

Lorsqu'un paragangliome sécrète des catécholamines, il peut provoquer une pression artérielle élevée de façon permanente ou par épisodes. [1] [2] Des maux de tête, des palpitations marquées, des sueurs abondantes, une pâleur et une sensation d'anxiété ou d'appréhension peuvent accompagner ces épisodes. [1] L'association de maux de tête, de palpitations et de sueurs est évocatrice, mais ces trois manifestations ne sont pas toujours présentes simultanément. [2] Un paragangliome non sécrétant peut rester longtemps sans symptôme ou être découvert fortuitement lors d'un examen d'imagerie. [2]

Les symptômes liés à la compression des tissus voisins varient selon l'emplacement de la tumeur. [1] [2] Dans le cou, un paragangliome peut se manifester par une masse généralement indolore, une gêne pour avaler, un enrouement ou une atteinte de certains nerfs crâniens. [2] Un paragangliome jugulotympanique peut provoquer des acouphènes pulsatiles, une baisse de l'audition, des vertiges ou une paralysie faciale. [2] La présence de ces manifestations n'est pas spécifique d'un paragangliome et doit être interprétée avec l'examen clinique et les examens complémentaires. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan recherche d'abord une production excessive de catécholamines, y compris lorsque les symptômes sont discrets ou absents. [2] Cette recherche repose notamment sur le dosage des métanéphrines fractionnées dans le plasma ou dans les urines, car ces métabolites sont plus stables que les catécholamines elles-mêmes. [2] [3] L'exercice, le stress, la position du corps, une maladie aiguë, certains aliments ou certains médicaments peuvent modifier les résultats et favoriser des valeurs faussement positives. [2] [3] Un résultat biologique normal n'écarte pas dans toutes les situations un paragangliome de petite taille ou ne produisant pas clairement de catécholamines. [3]

L'imagerie sert à localiser la tumeur, à préciser ses rapports avec les organes et les vaisseaux, et à rechercher d'autres lésions ou des métastases. [3] Le scanner et l'IRM apportent des informations anatomiques complémentaires, l'IRM étant particulièrement utile pour les lésions de la tête et du cou. [3] Une scintigraphie ou une tomographie par émission de positons peut être ajoutée pour caractériser certaines lésions, rechercher une maladie multifocale ou métastatique, ou préparer un traitement ciblant un radiotraceur. [3] Aucun aspect radiologique n'est à lui seul entièrement spécifique d'un paragangliome, ce qui impose de confronter l'imagerie aux données cliniques et biologiques. [2] [3]

Une biopsie préalable n'est pas un geste anodin, car ces tumeurs sont très vascularisées et une tumeur sécrétante expose à une libération dangereuse de catécholamines. [2] Lorsqu'un prélèvement tissulaire est nécessaire, sa place doit donc être décidée dans le cadre de la stratégie spécialisée plutôt que comme une biopsie courante. [2] L'analyse anatomopathologique contribue à confirmer la nature de la tumeur, mais elle ne permet pas à elle seule de prédire avec certitude son comportement métastatique. [2] [4]

Quels sont les traitements possibles ?

Le choix du traitement dépend notamment de l'emplacement, de la taille, de la sécrétion hormonale, de l'extension de la maladie, du contexte génétique et des risques fonctionnels du traitement. [2] [4] La résection chirurgicale constitue le traitement de première intention lorsque la tumeur peut être retirée dans des conditions acceptables. [3] Pour certains paragangliomes non sécrétants de la tête et du cou, une surveillance active, une chirurgie ou une radiothérapie peuvent être envisagées. [1] Le choix entre ces options tient notamment compte de la croissance de la tumeur, des symptômes et du risque de léser des nerfs ou des vaisseaux importants. [2]

Lorsqu'un paragangliome produit des catécholamines, une préparation médicale avant l'opération est nécessaire pour maîtriser leur action et réduire les risques cardiovasculaires pendant l'intervention. [1] [3] Cette préparation et l'ordre d'utilisation des médicaments doivent être dirigés par l'équipe soignante, car l'administration d'un bêtabloquant avant un blocage alpha adéquat peut provoquer une poussée hypertensive. [3] Pour une maladie métastatique, les options peuvent associer contrôle de la pression artérielle, chirurgie de réduction tumorale, radiothérapie, traitements dirigés vers le foie, chimiothérapie ou traitement par radionucléides. [1] La prise en charge est souvent multidisciplinaire en raison de la diversité des localisations, des sécrétions hormonales et des risques chirurgicaux. [2]

Pourquoi une évaluation génétique peut-elle être proposée ?

Une évaluation génétique fait partie du bilan général d'un paragangliome, car une proportion importante de ces tumeurs est associée à une prédisposition héréditaire. [2] Une forme héréditaire est particulièrement suspectée lorsque les tumeurs sont multiples, multifocales, récidivantes, précoces ou présentes chez plusieurs membres d'une famille. [1] L'identification d'un variant pathogène peut modifier l'évaluation du risque, la surveillance de la personne atteinte et la stratégie proposée à ses apparentés. [1] [4] Dans plusieurs syndromes PGL/PCC, la transmission est autosomique dominante, ce qui signifie que chaque enfant d'une personne porteuse du variant concerné a une probabilité de 50 % de l'hériter. [1] Pour certains variants de SDHD, SDHAF2 et peut-être MAX, le risque de développer la maladie dépend aussi du parent qui a transmis le variant, avec des exceptions possibles. [1]

Comment le suivi est-il organisé ?

Le suivi recherche une récidive locale, une nouvelle tumeur ou une évolution métastatique, y compris après le traitement de la lésion initiale. [3] [4] Il peut associer l'évaluation clinique, les dosages biologiques et l'imagerie, selon la sécrétion de la tumeur, son emplacement, son extension et les résultats génétiques. [2] [3] [4] Chez les personnes exposées à un syndrome héréditaire PGL/PCC, la surveillance décrite associe une évaluation clinique régulière, des métanéphrines plasmatiques ou urinaires et une IRM du corps entier. [1] L'âge de début et le rythme de cette surveillance héréditaire varient selon le gène concerné. [1] Le dépistage des personnes à risque vise à détecter plus tôt une tumeur éventuelle, mais il ne constitue pas un moyen de prévenir son apparition. [1]