Oligoamnios : causes, diagnostic, risques et prise en charge

L’oligoamnios, aussi appelé oligohydramnios, correspond à un volume de liquide amniotique inférieur à celui attendu pour le terme de la grossesse. [1] [2] Il s’agit généralement de la manifestation d’une autre situation, comme une rupture des membranes, une insuffisance des échanges entre l’utérus et le placenta, une diminution de la production d’urine par le fœtus ou, parfois, une cause qui reste inconnue. [2] Le diagnostic repose sur une mesure échographique et non sur les seuls symptômes ressentis par la femme enceinte. [1] [2] Les conséquences et la prise en charge varient beaucoup selon la cause, l’importance du manque de liquide et le terme auquel il apparaît. [1] [2]

Comment se forme le liquide amniotique ?

Le volume de liquide amniotique résulte d’un équilibre entre sa production et sa réabsorption. [2] À partir d’environ 14 à 16 semaines de grossesse, l’urine produite par les reins du fœtus devient sa principale source pour le reste de la grossesse. [2] Sa réabsorption dépend notamment de la déglutition par le fœtus et des échanges à la surface fœtale du placenta. [2] Une diminution de la production d’urine, une perte de liquide par les membranes ou une insuffisance placentaire peuvent donc rompre cet équilibre. [2]

Quels signes peuvent accompagner un oligoamnios ?

L’oligoamnios est souvent asymptomatique chez la mère. [2] Une diminution ressentie des mouvements du fœtus ou une hauteur de l’utérus plus faible que prévu pour le terme peut le faire suspecter, mais ces constatations ne suffisent pas à confirmer le diagnostic. [1] [2] Les manifestations observées peuvent aussi provenir de la cause sous-jacente plutôt que du manque de liquide lui-même. [1] [2] Une perte vaginale de liquide peut accompagner une rupture des membranes, tandis que des saignements ou des douleurs abdominales peuvent être présents lors de certaines atteintes placentaires. [2] Une hypertension liée à la grossesse peut notamment s’accompagner de maux de tête, de troubles visuels, d’un essoufflement ou d’une douleur dans la partie haute de l’abdomen. [2]

Quelles sont les principales causes ?

La rupture des membranes est une cause fréquente d’oligoamnios, en particulier lorsque celui-ci apparaît au deuxième trimestre. [2] Une insuffisance utéroplacentaire peut également être en cause, notamment en présence d’hypertension chronique, de prééclampsie, de décollement placentaire, de maladie vasculaire maternelle ou de retard de croissance du fœtus. [1] [2] Certaines anomalies des reins ou des voies urinaires du fœtus diminuent sa production d’urine et peuvent entraîner un manque important de liquide. [2] Des anomalies chromosomiques, certaines infections congénitales et, dans les grossesses gémellaires monochoriales, le syndrome transfuseur-transfusé font aussi partie des causes possibles. [2] Certains médicaments, dont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent réduire le débit sanguin rénal du fœtus. [2] L’examen des traitements pris pendant la grossesse fait donc partie de la recherche de la cause. [2] Un oligoamnios peut aussi être observé après le terme ou rester sans cause identifiée malgré l’évaluation. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le volume réel de liquide amniotique n’étant pas mesuré directement en pratique, l’échographie l’évalue à partir de poches de liquide visibles autour du fœtus. [1] [2] Deux méthodes sont utilisées : l’indice de liquide amniotique, qui additionne les mesures effectuées dans quatre quadrants de l’utérus, et la mesure de la plus grande citerne verticale. [1] [2] Les critères échographiques habituellement rapportés sont un indice de liquide amniotique inférieur ou égal à 5 cm ou une plus grande citerne verticale inférieure à 2 cm. [1] [2] Ces mesures ont des limites et ne reflètent qu’imparfaitement le volume réel de liquide. [1] [2] Les travaux consacrés à un liquide amniotique dit « limite » utilisent des définitions variables, par exemple un indice compris entre 5 et 8 cm ou entre 5 et 10 cm. [4] Une valeur limite ne doit donc pas être assimilée automatiquement à un oligoamnios confirmé sans tenir compte de la méthode de mesure et de l’ensemble du contexte obstétrical. [1] [4]

Après confirmation, l’évaluation recherche en particulier une rupture des membranes, une anomalie du placenta, un retard de croissance et une malformation du fœtus. [1] [2] L’échographie examine notamment la croissance, les reins, les voies urinaires et la vessie du fœtus. [2] Un examen Doppler de l’artère ombilicale peut compléter l’évaluation lorsqu’un retard de croissance fait suspecter une insuffisance utéroplacentaire. [1] [2] Des examens génétiques peuvent être proposés lorsque l’échographie révèle des anomalies congénitales ou que d’autres éléments font suspecter une anomalie chromosomique. [1] [2] La recherche d’une infection congénitale est orientée par les antécédents, l’examen clinique et les autres anomalies échographiques plutôt que réalisée systématiquement. [2]

Quels sont les risques pour le fœtus et la grossesse ?

Le risque dépend de la quantité de liquide restante, de la cause et du moment de la grossesse auquel l’oligoamnios apparaît. [1] [2] Un oligoamnios précoce et sévère peut gêner la maturation des poumons et favoriser des déformations des membres liées à la compression du fœtus. [1] [2] Il peut aussi être associé à un retard de croissance, à une mort fœtale ou à une naissance très prématurée lorsque l’atteinte survient au deuxième trimestre. [1] [2] Plus tard dans la grossesse, la diminution du liquide peut favoriser une compression du cordon ombilical et des anomalies du rythme cardiaque fœtal pendant le travail. [2] Une césarienne peut devenir nécessaire si le fœtus tolère mal le travail, mais l’issue ne dépend pas de la seule mesure du liquide. [1] Dans une méta-analyse ancienne portant uniquement sur des grossesses à terme ou après terme avec oligoamnios isolé, les interventions obstétricales étaient plus fréquentes, sans différence démontrée pour plusieurs résultats néonataux étudiés. [3] Ces données sur l’oligoamnios isolé à terme ne peuvent pas être généralisées aux formes précoces, sévères ou associées à une maladie maternelle, une malformation ou un retard de croissance. [2] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est adaptée à la cause identifiée, au terme, à la croissance et à l’état du fœtus. [2] Elle repose généralement sur des échographies répétées pour suivre la quantité de liquide et la croissance, associées à des examens de surveillance du bien-être fœtal. [1] [2] La fréquence et les modalités de cette surveillance dépendent notamment du caractère isolé ou non de l’oligoamnios et des anomalies associées. [2] L’hydratation maternelle peut augmenter la mesure du liquide amniotique, mais les données concernant son effet sur les résultats périnataux restent limitées. [2] Elle ne remplace donc pas l’évaluation de la cause ni la surveillance obstétricale. [2]

Certaines interventions fœtales ne concernent que des situations particulières prises en charge dans des centres spécialisés. [2] Un drainage de la vessie fœtale vers la cavité amniotique peut ainsi être envisagé pour certaines obstructions des voies urinaires basses sans anomalie incompatible avec la vie. [2] Les résultats des amnio-infusions répétées avant la naissance sont inconstants, et cette technique reste expérimentale dans certaines indications comme une obstruction urinaire fœtale. [2] La décision concernant le moment de l’accouchement dépend de la cause, du terme et des complications maternelles ou fœtales. [1] [2] Même dans l’oligoamnios isolé, le terme optimal de l’accouchement reste discuté et doit être individualisé selon le contexte clinique. [1]

Suivi de grossesse et prévention

Le suivi prénatal régulier permet de repérer une hauteur utérine inhabituelle, de demander une échographie lorsque cela est indiqué et de rechercher rapidement une cause associée. [2] Le maintien d’une hydratation suffisante pendant la grossesse peut contribuer à prévenir les situations de manque de liquide liées à une déshydratation maternelle. [2] Cette mesure ne prévient pas les oligoamnios dus, par exemple, à une rupture des membranes, à une insuffisance placentaire ou à une anomalie fœtale. [2] L’identification de la cause reste donc essentielle pour déterminer le suivi et les soins appropriés. [2]