Néovascularisation choroïdienne : symptômes, causes, diagnostic et traitements selon son origine

La néovascularisation choroïdienne correspond au développement de vaisseaux sanguins anormaux pouvant progresser depuis la choroïde à travers une altération du complexe formé par la membrane de Bruch et l’épithélium pigmentaire de la rétine. [6] Lorsqu’elle atteint la région maculaire, responsable de la vision centrale fine, elle peut entraîner un œdème, des exsudats, une hémorragie ou une fibrose et menacer la vision centrale. [6] Il ne s’agit pas d’une maladie unique ni d’un synonyme de DMLA humide, car une néovascularisation choroïdienne peut notamment être associée à une DMLA, à une myopie pathologique, à une inflammation oculaire ou à des stries angioïdes. [5] [6] [7] [3] La cause et le type de lésion doivent être déterminés par un ophtalmologiste, car ils influencent l’interprétation des images, le traitement et le suivi. [5] [6]

Quels symptômes peuvent révéler une néovascularisation choroïdienne ?

Une baisse de la vision, une déformation des lignes ou des objets appelée métamorphopsie et une tache dans la vision centrale appelée scotome central peuvent révéler une néovascularisation. [2] [6] L’atteinte centrale peut aussi se traduire par une difficulté à lire ou à reconnaître clairement les visages. [1] Dans la néovascularisation inflammatoire, la détérioration visuelle ou les métamorphopsies sont souvent soudaines, tandis qu’une lésion avancée peut provoquer un scotome central. [6] Certaines lésions restent toutefois asymptomatiques, notamment lorsqu’elles sont extrafovéales, très précoces ou découvertes pendant la surveillance de l’autre œil. [6] [2] Les symptômes ne permettent pas à eux seuls d’identifier la néovascularisation, car plusieurs maladies de la rétine peuvent provoquer une vision déformée ou une baisse visuelle centrale. [1] [6]

Quelles maladies peuvent être en cause ?

Dans la DMLA néovasculaire, l’augmentation de l’expression du VEGF-A favorise la croissance de vaisseaux anormaux dans la région maculaire. [5] La classification utilisée en imagerie distingue notamment les néovascularisations de types 1, 2, mixtes et 3 selon la localisation anatomique de la lésion. [5] La néovascularisation de type 3 est une forme particulière de DMLA néovasculaire qui se développe dans la rétine neurosensorielle, à la différence des formes classiquement issues de la choroïde. [2] La myopie pathologique peut également se compliquer d’une néovascularisation choroïdienne, laquelle expose à une dégradation de l’acuité visuelle lorsqu’elle n’est pas traitée. [7] Une uvéite postérieure ou une panuvéite peut endommager le complexe formé par l’épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch, permettant à de nouveaux vaisseaux de progresser vers les couches externes de la rétine. [6] Les stries angioïdes sont des ruptures d’une membrane de Bruch rigidifiée par des calcifications et peuvent se compliquer d’une prolifération vasculaire provenant de la choriocapillaire. [3] Cette liste illustre plusieurs contextes importants mais ne couvre pas toutes les causes possibles de néovascularisation choroïdienne. [5] [6] [7] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’examen ophtalmologique et sur l’association de plusieurs techniques d’imagerie de la rétine et de la choroïde. [5] [6] [2] La tomographie en cohérence optique, ou OCT, fournit des coupes détaillées des structures oculaires et aide à repérer les modifications anatomiques, le liquide rétinien et la réponse au traitement. [6] L’angiographie à la fluorescéine recherche notamment une fuite de colorant caractéristique d’une néovascularisation active. [5] [6] L’angiographie au vert d’indocyanine visualise mieux la circulation choroïdienne et peut aider lorsque l’angiographie à la fluorescéine est limitée ou lorsqu’une inflammation complique l’interprétation. [5] [6] L’OCT-angiographie, ou OCT-A, visualise le flux dans les vaisseaux rétiniens et choroïdiens sans injection de produit de contraste. [5] [2] L’OCT-A peut contribuer au diagnostic et au suivi, mais ses performances varient selon le type de lésion, la qualité des images, les mouvements de l’œil, l’appareil et les algorithmes utilisés. [5] Elle ne remplace donc pas systématiquement l’angiographie à la fluorescéine ni l’interprétation conjointe des différentes images. [5] [6] Dans les uvéites, cette approche multimodale est particulièrement importante car une lésion inflammatoire, une cicatrice et une néovascularisation peuvent présenter des aspects proches. [6]

Quels sont les principes du traitement et du suivi ?

Le traitement dépend de la maladie responsable, de l’activité de la néovascularisation et de sa localisation par rapport à la zone centrale de la vision. [5] [6] [7] Les médicaments anti-VEGF administrés par injection intravitréenne cherchent à freiner le signal favorisant la croissance des vaisseaux anormaux. [5] [4] Dans la néovascularisation liée à la myopie pathologique, les synthèses disponibles placent les injections d’anti-VEGF en traitement de première intention et rapportent de meilleurs résultats que la photothérapie dynamique. [4] [7] Dans les néovascularisations compliquant des stries angioïdes, les anti-VEGF permettent le plus souvent de contrôler la lésion, mais des récidives peuvent survenir même après plusieurs années d’inactivité. [3] Après un traitement anti-VEGF d’une néovascularisation de type 3 exsudative, les signes d’exsudation et l’épaisseur rétinienne peuvent diminuer. [2] Une forme naissante de type 3 sans exsudation n’est pas assimilée à une lésion exsudative déjà constituée et le document spécialisé fourni préconise une surveillance rapprochée plutôt qu’un traitement anti-VEGF à ce stade. [2] En présence d’une uvéite, il est essentiel de distinguer l’activité inflammatoire de l’activité néovasculaire afin d’adapter la prise en charge à la cause réelle des anomalies observées. [6] Ces résultats propres à certaines causes ne permettent pas de choisir seul un médicament ni de transposer un schéma d’injections d’une forme de néovascularisation à une autre. [4] [6] [7] [3]

Quand demander une évaluation urgente ?

Une modification récente de la vision, telle qu’une vision floue ou déformée, des éclairs ou des formes lumineuses, justifie une évaluation médicale rapide. [1] Une ombre sombre qui se déplace dans le champ visuel, un œil rouge et douloureux ou une douleur provoquée par la lumière nécessitent également une évaluation urgente. [1] L’impossibilité soudaine de voir d’un œil ou des deux yeux, ou l’apparition soudaine d’une douleur oculaire intense, impose une prise en charge médicale immédiate. [1] Une lésion néovasculaire pouvant parfois être asymptomatique, la surveillance fixée par l’ophtalmologiste reste importante même en l’absence de nouvelle gêne. [2] [6]