Nécrose de la tête fémorale : signes, évolution, diagnostic et options de soins

La nécrose de la tête fémorale, aussi appelée ostéonécrose de la tête fémorale, correspond à la mort de cellules osseuses et de la moelle osseuse située sous le cartilage de la hanche. [1] [2] Elle est principalement liée à une insuffisance de l’apport sanguin dans cette partie supérieure du fémur. [2] [3] La maladie peut provoquer une douleur de hanche puis fragiliser l’os jusqu’à l’affaissement de la tête fémorale. [1] [2] Cet affaissement peut entraîner une destruction progressive de l’articulation et une arthrose secondaire de la hanche. [1] [3]

Quels sont les signes possibles ?

Le principal symptôme décrit est une douleur de la hanche atteinte. [2] Cette douleur peut être profonde, intermittente et ressentie surtout dans l’aine. [2] Elle peut également s’étendre autour de la hanche ou vers le genou du même côté. [2] L’appui sur la jambe et les activités peuvent accentuer la douleur. [2] Lorsque l’atteinte devient plus importante, les mouvements de la hanche peuvent être limités. [2] Une douleur de hanche ne suffit toutefois pas à établir ce diagnostic, car l’évaluation associe les antécédents, les symptômes, l’examen clinique et l’imagerie. [2]

Quelles sont les causes et situations associées ?

La prise de corticoïdes à forte dose, une consommation excessive d’alcool et un traumatisme figurent parmi les causes fréquemment rapportées. [1] [3] Une fracture intéressant la tête fémorale peut notamment compromettre son apport sanguin. [3] Des cas ont aussi été associés à certaines chimiothérapies et à d’autres maladies capables de perturber la microcirculation osseuse. [2] [3] Dans certains cas, aucune cause précise n’est retrouvée et la nécrose est alors qualifiée d’idiopathique. [3] Les mécanismes exacts de la maladie restent imparfaitement compris malgré le rôle commun attribué aux troubles de la circulation sanguine dans l’os. [2] [3]

Comment le diagnostic et le stade sont-ils établis ?

Le diagnostic repose sur l’histoire médicale, les symptômes, les signes observés lors de l’examen et les résultats de l’imagerie. [2] L’imagerie sert aussi à rechercher une progression de la lésion ou un affaissement de la tête fémorale. [1] Des classifications comme ARCO ou Ficat distinguent plusieurs stades, notamment selon que la tête fémorale s’est déjà affaissée ou non. [1] Cette distinction entre un stade précoce sans affaissement et un stade plus avancé est importante pour comprendre les objectifs des soins. [1] [3]

Comment la maladie peut-elle évoluer ?

La nécrose peut progresser vers une fracture de l’os situé sous le cartilage, puis vers un affaissement de la tête fémorale. [1] [2] La déformation de la tête fémorale altère ensuite l’articulation et peut conduire à une arthrose de hanche. [1] [3] La progression peut s’accompagner d’une aggravation de la douleur, d’une limitation des mouvements et d’une perte de fonction de la hanche. [1] [2] Les données disponibles décrivent un risque important de progression en l’absence de traitement efficace, mais les chiffres rapportés varient selon les publications et les populations étudiées. [1] [2]

Quels sont les principes des soins ?

Avant l’affaissement, l’objectif des interventions dites conservatrices de la hanche est de préserver la tête fémorale et de ralentir la progression. [1] [3] La décompression osseuse est une intervention qui vise notamment à diminuer la pression à l’intérieur de la tête fémorale. [3] Elle peut être associée à une greffe osseuse destinée à soutenir la structure de la tête fémorale et à favoriser la réparation de la zone atteinte. [1] [3] L’efficacité à long terme de la décompression reste toutefois discutée et n’est pas établie de la même manière pour tous les stades et toutes les lésions. [1] Les traitements non chirurgicaux étudiés ne permettent généralement pas, à eux seuls, d’arrêter de façon fiable la progression de la maladie. [1] Lorsque la tête fémorale est affaissée et que l’articulation est détruite, une prothèse totale de hanche peut devenir l’option chirurgicale appropriée. [1] [3]

Que sait-on des traitements complémentaires au geste chirurgical ?

Une méta-analyse a comparé la décompression avec greffe osseuse associée ou non à du plasma riche en plaquettes, aussi appelé PRP. [1] Les onze essais inclus regroupaient 642 patients et 742 hanches, principalement en Chine et dans un essai en Inde. [1] Les résultats regroupés favorisaient l’ajout de PRP pour la douleur, la fonction, la progression radiographique et l’échec du traitement. [1] Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de biais méthodologiques, d’une forte hétérogénéité pour certains critères et d’un suivi souvent court. [1] La qualité des preuves était jugée très faible pour certains résultats fonctionnels ou douloureux, faible pour la proportion de bons résultats et modérée pour la progression radiographique et l’échec du traitement. [1] Ces données ne suffisent donc pas à établir que l’ajout de PRP convient à chaque patient ni à démontrer son efficacité à long terme. [1]

Pour l’acupuncture, le document disponible est un protocole de revue systématique et non le résultat d’une évaluation achevée. [2] Il indique que l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture dans la nécrose de la tête fémorale restaient controversées et nécessitaient des essais de meilleure qualité. [2]