Myélographie : objectif, déroulement et place actuelle de l’examen

La myélographie est un examen radiologique du canal rachidien réalisé après l’injection d’un produit de contraste dans l’espace qui contient le liquide céphalorachidien, généralement au moyen d’une ponction lombaire. [1] [2] Des radiographies peuvent être prises pendant la circulation du produit de contraste, puis l’examen peut être complété par un scanner appelé myéloscanner ou myélo-scanner. [2] Depuis le développement de l’imagerie par résonance magnétique, ou IRM, la myélographie est devenue un examen rare réservé à certaines questions diagnostiques particulières. [1] [2]

Que montre une myélographie ?

Le produit de contraste dessine les espaces remplis de liquide autour de la moelle épinière et des racines nerveuses, ce qui permet d’étudier le contenu et les contours du canal rachidien. [2] L’examen peut mettre en évidence une déformation ou une interruption de la colonne de contraste liée notamment à une compression d’une racine nerveuse, à une hernie discale ou à un rétrécissement du sac dural. [2] La myélographie peut aussi produire des images dynamiques ou réalisées dans différentes positions, ce qui apporte des informations que les examens effectués uniquement en position allongée ne fournissent pas toujours. [2]

Dans quelles situations cet examen peut-il être proposé ?

L’IRM est généralement privilégiée pour explorer la moelle épinière et les tissus mous, car elle ne nécessite ni ponction lombaire, ni rayons X, ni injection intrathécale de produit de contraste. [2] Une myélographie peut néanmoins être envisagée lorsque l’IRM ne peut pas être réalisée pour des raisons de sécurité, lorsque des implants métalliques altèrent fortement les images, ou lorsque la claustrophobie ou une importante déformation du rachis empêche d’obtenir un examen interprétable. [2] Elle peut également compléter l’IRM pour étudier certaines compressions de racines nerveuses, préciser les niveaux concernés avant une chirurgie de décompression ou rechercher de manière dynamique l’emplacement d’une fuite de liquide céphalorachidien. [2] La myélographie n’est donc pas un traitement : ses images servent à préciser une anomalie et peuvent contribuer à la décision concernant une éventuelle intervention. [2]

Comment se déroule la myélographie ?

Avant l’examen, le médecin examine les images déjà disponibles afin d’étudier l’anatomie du patient et de choisir le niveau approprié pour la ponction. [2] Une aiguille est introduite dans l’espace sous-arachnoïdien lombaire, où circule le liquide céphalorachidien, puis le produit de contraste est injecté sous contrôle radioscopique. [1] [2] La radioscopie permet de suivre immédiatement la progression du contraste, de repérer une injection en dehors de l’espace prévu et d’observer un éventuel obstacle à son écoulement. [2] L’équipe réalise ensuite les images utiles de la région étudiée, parfois dans plusieurs positions ou en flexion et en extension, avant de compléter éventuellement l’exploration par un scanner. [2] Les positions employées et la succession exacte des images peuvent varier selon la région examinée, la question diagnostique et le protocole du centre. [2]

Quelles précautions sont liées à la ponction lombaire ?

Comme la myélographie comporte habituellement une ponction lombaire, l’équipe doit rechercher les situations qui rendent cette ponction impossible ou plus risquée. [1] [2] Une infection au niveau du point d’insertion constitue une contre-indication à la ponction à cet endroit. [1] Un trouble de la coagulation ou une anticoagulation thérapeutique augmente le risque de saignement et nécessite une évaluation individualisée avant le geste. [1] Une suspicion d’augmentation de la pression dans le crâne due à une masse peut imposer une imagerie cérébrale avant la ponction, notamment en présence d’un déficit neurologique focal, d’une altération de l’état mental ou d’un œdème papillaire. [1] Une insuffisance cardiopulmonaire, une détresse respiratoire ou certaines anomalies anatomiques du rachis peuvent également compliquer le positionnement ou la réalisation de la ponction. [1]

Quels sont les risques de la ponction associée à l’examen ?

Le risque le plus courant après une ponction lombaire est un mal de tête apparaissant généralement dans les heures ou les deux jours qui suivent le geste. [1] Une gêne ou une douleur du bas du dos pouvant irradier vers l’arrière des jambes peut aussi survenir et est habituellement spontanément résolutive. [1] Les complications plus rares de la ponction comprennent notamment un hématome rachidien, une infection provoquée par le geste, une fuite persistante de liquide céphalorachidien ou certaines atteintes neurologiques. [1] Une douleur dorsale persistante ou qui s’aggrave dans les jours suivant une ponction lombaire nécessite une évaluation médicale rapide afin d’écarter un hématome. [1]

Quelles sont les limites de la myélographie ?

La myélographie expose aux rayons X et nécessite un geste invasif ainsi qu’un produit de contraste injecté dans l’espace intrathécal, contrairement à l’IRM standard. [2] Elle n’a pas remplacé l’IRM pour l’exploration courante des hernies discales ou des compressions nerveuses, mais elle conserve un intérêt lorsque des images dynamiques ou un scanner à haute résolution sont nécessaires. [2] Le choix entre IRM, scanner et myélographie dépend ainsi de la question posée, des examens déjà réalisés et des contraintes propres au patient. [2]