Mort fœtale : définition, évaluation, prise en charge et accompagnement

La mort fœtale désigne l’arrêt spontané de l’activité cardiaque du fœtus au cours de la grossesse. [2] Le consensus du Collège national des gynécologues et obstétriciens français la définit à partir de 14 semaines d’âge gestationnel, afin de la distinguer des pertes de grossesse plus précoces. [2] La prise en charge comprend la confirmation du décès, la recherche d’une cause, l’accouchement et les soins du post-partum, ainsi qu’un accompagnement psychologique des parents. [1] [2]

Définition et différences entre les seuils utilisés

Les seuils employés pour parler de mort fœtale ou de mortinatalité ne sont pas identiques dans toutes les classifications internationales. [1] [2] Le Manuel MSD rapporte notamment un seuil de 20 semaines aux États-Unis et un seuil après 28 semaines dans la définition de l’Organisation mondiale de la santé. [1] En France, le consensus professionnel de 2024 retient une définition clinique plus large à partir de 14 semaines d’âge gestationnel. [2] Ce même document indique que la fréquence ne peut pas actuellement être mesurée en France dès 14 semaines, tandis qu’après 22 semaines elle est estimée entre 3,2 et 4,4 cas pour 1 000 naissances. [2]

Diminution des mouvements fœtaux et évaluation médicale

Une diminution ressentie des mouvements fœtaux ne permet pas, à elle seule, de conclure à une mort fœtale. [2] Lors d’une consultation pour diminution des mouvements, l’évaluation commence par la recherche d’une activité cardiaque fœtale. [2] L’examen clinique et l’analyse du dossier obstétrical recherchent notamment une situation à risque, comme un retard de croissance intra-utérin ou une anémie fœtale. [2] L’évaluation fœtale peut comporter un enregistrement du rythme cardiaque avec perception des mouvements et, selon la situation, une échographie évaluant les mouvements et la quantité de liquide amniotique. [2] En pratique clinique, l’absence de battements cardiaques fœtaux est confirmée par une échographie. [3] Lorsque l’évaluation d’une diminution des mouvements est normale et qu’aucune maladie sous-jacente n’est suspectée, le consensus français ne recommande ni surveillance particulière ni déclenchement systématique de l’accouchement. [2]

Quelles peuvent être les causes ?

Les causes possibles peuvent être maternelles, placentaires, fœtales, génétiques ou infectieuses. [1] [2] Parmi les situations maternelles ou obstétricales associées figurent notamment les troubles hypertensifs de la grossesse, le diabète déséquilibré, le tabagisme, certaines infections et les traumatismes. [1] Les causes placentaires comprennent notamment le décollement du placenta, une insuffisance des échanges entre l’utérus et le placenta ou certains accidents du cordon ombilical. [1] Des anomalies chromosomiques, des maladies génétiques, des malformations majeures, une anémie ou une infection fœtale peuvent également être en cause. [1] Malgré les examens, il reste parfois impossible de déterminer la cause exacte. [1]

Le bilan proposé après le diagnostic

Le bilan commence par un entretien détaillé et un examen physique destinés à orienter la recherche de la cause. [2] Une échographie peut préciser la présentation du fœtus, la quantité de liquide amniotique, la position du placenta et l’existence éventuelle d’un décollement placentaire. [2] Le bilan biologique maternel associe certains examens systématiques à des analyses choisies selon les symptômes, les antécédents et le contexte clinique. [2] Selon la situation, les analyses peuvent rechercher une infection, une maladie vasculaire, un trouble thyroïdien, un diabète ou un syndrome des antiphospholipides. [2] La recherche des thrombophilies constitutionnelles n’est pas systématique et doit être réservée notamment aux femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux d’événements thromboemboliques. [2]

Un examen externe du fœtus doit être systématiquement proposé. [2] Un examen fœtopathologique peut apporter des informations importantes pour déterminer la cause du décès. [2] L’examen anatomopathologique du placenta est également recommandé, car des lésions placentaires peuvent contribuer à expliquer la mort fœtale. [2] Pour l’analyse chromosomique, le consensus privilégie l’analyse chromosomique sur puce plutôt que le caryotype conventionnel afin d’augmenter les chances d’identifier une anomalie potentiellement causale. [2] La proposition de ces examens doit être expliquée aux parents dans le cadre de rencontres consacrées au déroulement des soins et à l’utilité du bilan. [2]

Accouchement et surveillance de la mère

En dehors d’une urgence menaçant la vie de la mère, l’accouchement par voie vaginale est la voie privilégiée, y compris en cas d’antécédent de césarienne. [2] Le protocole de déclenchement est adapté au terme de la grossesse et au nombre d’éventuelles césariennes antérieures. [2] Lorsqu’il n’existe ni risque de coagulation intravasculaire disséminée ni autre risque maternel, les souhaits de la femme peuvent être pris en compte pour déterminer le délai avant le déclenchement. [2] La coagulation intravasculaire disséminée est un trouble grave de la coagulation qui peut compliquer une mort fœtale restée plusieurs semaines dans l’utérus. [1] Un bilan de coagulation est particulièrement indiqué en cas de décollement placentaire, de maladie hypertensive ou de sepsis. [2] Après l’accouchement, la durée d’hospitalisation est adaptée au risque ou à la présence de complications maternelles. [2] Une consultation du post-partum doit être programmée avant la sortie. [2]

Soutien psychologique et deuil périnatal

L’annonce d’une mort fœtale peut provoquer un choc intense qui réduit temporairement la capacité des parents à entendre et à retenir les explications. [2] [3] Le consensus recommande une annonce avec des mots simples et sans ambiguïté, suivie d’une nouvelle possibilité d’échange dans un délai rapproché. [2] Plusieurs rencontres peuvent être nécessaires pour expliquer les soins, les examens proposés, les démarches et les choix laissés aux parents. [2] Les deux parents doivent pouvoir choisir librement s’ils souhaitent ou non voir leur bébé. [2] Des souvenirs tels que des photographies, des empreintes ou un bracelet de naissance peuvent être recueillis puis laissés à leur disposition. [2] Un accompagnement par un psychologue doit être proposé systématiquement à la femme et à son coparent. [2] Les parents doivent aussi être informés de l’existence d’associations pouvant les accompagner dans le deuil périnatal. [2]

Consultation de synthèse et grossesse ultérieure

Une consultation de synthèse doit être proposée pour évaluer l’état physique et psychologique des parents, présenter les résultats et discuter de la cause éventuelle. [2] Cette consultation sert également à expliquer la surveillance envisageable lors d’une grossesse ultérieure. [2] Après une mort fœtale inexpliquée, le risque de récidive ne paraît pas augmenté d’après les données analysées par le consensus français. [2] Lorsqu’une cause est identifiée, la prise en charge de la grossesse suivante doit être adaptée au cas par cas. [2] Le seul antécédent de mort fœtale ne justifie ni une surveillance systématique du rythme cardiaque fœtal ni un déclenchement systématique de l’accouchement. [2] Cet antécédent ne suffit pas non plus à imposer un délai particulier avant une nouvelle grossesse. [2] Un soutien psychologique doit rester proposé pendant les grossesses suivantes, pour la femme comme pour son coparent. [2]

Ce que la prévention permet ou ne permet pas d’affirmer

Le repos au lit n’est pas recommandé dans la population générale dans le seul but de prévenir une mort fœtale. [2] Le comptage systématique des mouvements actifs du fœtus n’a pas démontré de réduction du risque de mort fœtale et n’est pas recommandé à cette seule fin. [2] Le consensus français ne recommande pas non plus de prescrire de l’aspirine, de la vitamine A, de la vitamine D ou des micronutriments à l’ensemble des femmes enceintes dans le seul objectif de réduire ce risque. [2] Il recommande en revanche de proposer la vaccination contre la grippe en période épidémique et contre le SARS-CoV-2. [2]