Médiastinoscopie : objectif, déroulement, résultats et risques

La médiastinoscopie est une intervention qui permet d’examiner directement une partie du médiastin, la région centrale du thorax située entre les poumons. [1] Un instrument de visualisation appelé médiastinoscope est introduit par une petite incision pratiquée à la base du cou. [1] [3] Cet examen sert surtout à observer certaines structures et à prélever des ganglions lymphatiques ou des masses afin d’en déterminer la nature. [1] [2] [3] La médiastinoscopie n’est donc ni une maladie ni un traitement en elle-même, mais une procédure chirurgicale contribuant au diagnostic et à la préparation des soins. [2] [3]

Dans quelles situations une médiastinoscopie peut-elle être proposée ?

La médiastinoscopie peut être utilisée pour rechercher la cause de ganglions médiastinaux augmentés de volume ou pour examiner une masse située dans le médiastin. [1] [2] Elle peut également fournir des prélèvements lorsque les médecins recherchent notamment un cancer, un lymphome ou certaines maladies inflammatoires ou infectieuses. [3] Dans le cancer du poumon, elle peut aider à établir le stade de la maladie en recherchant une atteinte des ganglions du médiastin. [1] [2] [3] Cette information peut contribuer au choix du traitement et à l’évaluation de la possibilité d’une intervention chirurgicale. [3] [5]

Quelle différence avec la médiastinotomie et l’EBUS ?

La médiastinotomie est une ouverture chirurgicale du médiastin, tandis que la médiastinoscopie utilise un instrument introduit devant la trachée pour visualiser et prélever certaines zones. [1] [2] Une médiastinotomie antérieure peut donner accès à des ganglions de la fenêtre aortopulmonaire qui ne sont pas accessibles par la médiastinoscopie cervicale habituelle. [2] L’échographie endobronchique avec ponction, appelée EBUS-TBNA, permet quant à elle de prélever des ganglions à travers la paroi des voies respiratoires sous guidage échographique. [4] [5] Le développement de l’EBUS-TBNA et de l’imagerie par émission de positons a réduit le recours à la médiastinoscopie pour certaines stadifications du cancer du poumon. [2] La médiastinoscopie conserve toutefois une place lorsque des prélèvements chirurgicaux supplémentaires ou des échantillons plus importants sont nécessaires. [5]

Comment l’équipe évalue-t-elle la faisabilité de l’examen ?

Avant l’intervention, l’équipe évalue notamment l’état respiratoire et recherche des symptômes pouvant évoquer une compression des voies aériennes, comme un essoufflement aggravé à l’effort ou en position allongée. [3] L’imagerie du thorax et du cou peut servir à préciser la position d’une masse et ses rapports avec la trachée ou les gros vaisseaux. [3] Des explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être demandées lorsqu’une obstruction des voies aériennes est suspectée. [3] Le risque doit aussi être apprécié en présence d’un trouble sévère de la coagulation, d’une infection du médiastin, d’une modification importante de l’anatomie ou d’antécédents d’intervention ou d’irradiation thoracique. [2] [3] Ces situations n’ont pas toutes la même portée et nécessitent une appréciation individualisée par l’équipe qui organise l’intervention. [2] [3]

Comment se déroule une médiastinoscopie ?

La médiastinoscopie est habituellement réalisée au bloc opératoire par une équipe chirurgicale, sous anesthésie générale. [1] [2] Une petite incision est pratiquée dans le creux situé juste au-dessus du sternum. [1] [2] Le chirurgien crée ensuite un passage devant la trachée et y introduit le médiastinoscope. [1] [2] [3] L’instrument permet de visualiser le médiastin supérieur et d’atteindre plusieurs groupes de ganglions situés autour de la trachée et sous sa bifurcation. [2] [3] Le chirurgien peut alors retirer un fragment de masse ou effectuer une biopsie de ganglions pour obtenir du tissu à analyser. [1] [3]

Que deviennent les prélèvements et que signifient les résultats ?

Les tissus prélevés sont examinés par un anatomopathologiste afin d’identifier la nature des cellules et de rechercher notamment une maladie maligne. [3] Des analyses complémentaires peuvent rechercher des caractéristiques moléculaires utiles à la précision du diagnostic et à la préparation du traitement d’un cancer. [3] Dans le cancer du poumon, la présence de cellules tumorales dans les ganglions prélevés contribue à déterminer l’étendue de la maladie. [2] [3] La médiastinoscopie n’atteint cependant pas toutes les régions ganglionnaires du médiastin. [2] [3] Un résultat doit donc être interprété avec l’imagerie, les autres prélèvements éventuels et l’ensemble du contexte clinique. [3] [5]

Quels sont les risques de la médiastinoscopie ?

La médiastinoscopie est généralement considérée comme sûre, mais elle reste une procédure chirurgicale sous anesthésie et peut entraîner des complications. [1] [3] Les complications décrites comprennent une réaction aux produits anesthésiques, une infection, un saignement ou un pneumothorax provoqué par une fuite d’air autour du poumon. [1] [2] [3] Une lésion du nerf laryngé récurrent peut provoquer un enrouement ou une paralysie d’une corde vocale. [1] [2] [3] Des lésions de la trachée, de l’œsophage, d’un canal lymphatique ou d’un gros vaisseau sont également possibles. [2] [3] Une atteinte d’un gros vaisseau peut provoquer une hémorragie grave nécessitant une intervention immédiate pendant l’opération. [1] [3] La proximité du cœur, des gros vaisseaux, de la trachée, de l’œsophage et de plusieurs nerfs explique la nécessité d’une planification attentive et d’un environnement opératoire adapté. [3]