Manœuvre de Valsalva : principe, usages médicaux et précautions

La manœuvre de Valsalva consiste à essayer d’expirer avec force alors que la glotte est fermée, ce qui empêche l’air de sortir normalement. [1] [2] Cet effort augmente la pression à l’intérieur du thorax et entraîne des modifications successives du retour du sang vers le cœur, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. [1] [2] Il ne s’agit pas d’une maladie ni d’un signe clinique, mais d’un geste physiologique utilisé dans plusieurs examens et, dans certaines situations précises, comme manœuvre thérapeutique. [1]

Que se passe-t-il pendant la manœuvre de Valsalva ?

La réponse cardiovasculaire à la manœuvre est habituellement décrite en quatre phases correspondant au début de l’effort, à son maintien, à son relâchement puis au retour à la respiration spontanée. [1] [2] Au début de l’effort, l’augmentation de la pression dans le thorax provoque une élévation transitoire de la pression artérielle. [1] [2] Lorsque l’effort se prolonge, le retour veineux vers le cœur diminue, ce qui réduit son remplissage et le volume de sang éjecté à chaque battement. [1] [2] L’organisme compense alors notamment par une accélération du rythme cardiaque et une contraction des vaisseaux sanguins. [1] Après le relâchement de l’effort, le retour veineux augmente et la pression artérielle peut dépasser brièvement sa valeur de départ avant de revenir à son niveau habituel. [1] [2] Ces variations font intervenir le baroréflexe, un mécanisme nerveux qui adapte le rythme cardiaque et le tonus des vaisseaux aux changements de pression artérielle. [1] [2]

Dans quels examens cette manœuvre est-elle utilisée ?

La manœuvre de Valsalva peut être intégrée à l’examen clinique ou à des explorations cardiovasculaires afin d’observer la réaction du cœur, des vaisseaux et du système nerveux autonome. [1] [2] Lors d’une exploration du système nerveux autonome, l’électrocardiogramme et la pression artérielle peuvent être enregistrés en continu pour analyser les réponses provoquées par l’effort. [1] Le médecin peut notamment étudier le rapport entre certains intervalles du rythme cardiaque avant et après l’effort ainsi que la sensibilité du baroréflexe. [1] Pendant l’auscultation, la diminution du remplissage du cœur modifie l’intensité de certains souffles et peut contribuer à les différencier. [1] [2] La plupart des souffles diminuent pendant la phase d’effort, tandis que celui d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive peut s’accentuer parce que la réduction du remplissage aggrave l’obstruction à la sortie du ventricule gauche. [1] [2]

En échocardiographie, la manœuvre peut aider à rechercher une obstruction du ventricule gauche qui n’est pas visible au repos. [1] [2] Elle peut aussi contribuer à l’analyse du remplissage du ventricule gauche et à l’évaluation de certaines anomalies associées à l’insuffisance cardiaque. [1] [2] Associée à une échocardiographie avec contraste salin, elle peut être employée pour favoriser temporairement le passage de sang entre les oreillettes lors de la recherche d’un foramen ovale perméable. [2] La manœuvre possède également d’autres applications diagnostiques ou opératoires, notamment dans l’évaluation de certaines hernies, maladies veineuses et situations neurochirurgicales. [1]

Comment se déroule un test médical ?

La façon de réaliser la manœuvre dépend de l’objectif de l’examen, de la position du patient et des mesures que l’équipe souhaite enregistrer. [1] [2] Dans un test standardisé, le patient peut souffler dans un embout relié à un manomètre afin que le professionnel contrôle la pression produite et la durée de l’effort. [1] Une bonne compréhension des consignes et une coopération suffisante sont nécessaires pour obtenir un effort exploitable. [2] Des essais préalables peuvent être proposés, car un effort trop faible ou irrégulier risque de rendre l’interprétation moins fiable. [1] [2] Selon l’examen, l’équipe peut enregistrer simultanément l’électrocardiogramme, la pression artérielle ou les images échographiques. [1] [2]

Quel est son rôle dans certaines tachycardies ?

La manœuvre de Valsalva peut interrompre certaines tachycardies supraventriculaires en augmentant l’activité du nerf vague et en modifiant la conduction électrique au niveau du nœud atrioventriculaire. [1] [3] Cette utilisation concerne des patients stables dont la tachycardie supraventriculaire a été confirmée par un électrocardiogramme dans les essais cliniques analysés. [3] Une version modifiée associe l’effort expiratoire à un changement de position et à une élévation des jambes afin d’augmenter le retour du sang vers le cœur après l’effort. [1] [3] Cette version modifiée a obtenu davantage de retours au rythme sinusal que la version standard dans un essai randomisé, sans événement indésirable grave rapporté dans cet essai. [3] Son efficacité n’est toutefois pas garantie et les données comparatives disponibles restent limitées par le petit nombre d’essais et par certaines incertitudes méthodologiques. [1] [3] Les résultats observés dans une tachycardie supraventriculaire confirmée ne permettent pas d’utiliser ce geste comme traitement indifférencié de toute sensation de palpitations ou de tout rythme cardiaque rapide. [3]

Quels sont les risques et les précautions ?

Les complications liées à la manœuvre de Valsalva sont généralement considérées comme peu fréquentes, mais elles peuvent être problématiques en présence de certaines maladies sous-jacentes. [1] [2] Des pertes de connaissance, des douleurs thoraciques et des troubles du rythme cardiaque ont été rapportés. [1] [2] L’augmentation des pressions intraoculaire et abdominale impose également des précautions particulières chez les personnes ayant certaines atteintes de la rétine ou un implant intraoculaire. [1] Une prudence renforcée est nécessaire en cas de maladie coronarienne, valvulaire ou cardiaque congénitale, car les variations du remplissage et de la pression peuvent être moins bien tolérées. [1]

Avant une échocardiographie utilisant la manœuvre comme épreuve de provocation, l’équipe recherche notamment une affection cardiovasculaire aiguë, une hypertension ou une insuffisance cardiaque non contrôlée, une insuffisance respiratoire non contrôlée, une arythmie potentiellement mortelle ou une incapacité à coopérer. [2] Dans ce contexte, la manœuvre est contre-indiquée en phase aiguë d’une dissection aortique ou devant un anévrisme menaçant de se rompre. [2] Elle est également contre-indiquée dans ce cadre en présence d’un syndrome coronarien aigu très récent, d’un rétrécissement aortique sévère symptomatique ou de certaines formes sévères de cardiomyopathie hypertrophique obstructive. [2] Lorsque le test comporte un risque particulier, les recommandations spécialisées prévoient qu’un médecin puisse être joint rapidement et que le patient puisse être transféré vers un espace disposant du matériel d’urgence nécessaire. [2]

Comment les résultats sont-ils interprétés ?

Il n’existe pas un résultat unique de la manœuvre de Valsalva, car l’interprétation dépend de l’indication, du signal enregistré et de la qualité de l’effort. [1] [2] Le médecin peut analyser des modifications de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, d’un souffle, d’un flux échographique ou du passage d’un produit de contraste entre les cavités cardiaques. [1] [2] Une réponse différente de la réponse habituelle peut être associée à une insuffisance cardiaque, à un trouble du système nerveux autonome, à un manque de volume sanguin ou à l’effet de certains médicaments. [1] [2] Cette association ne suffit pas à elle seule à établir un diagnostic, car plusieurs situations peuvent modifier la réponse et un effort insuffisant peut rendre le test non concluant. [1] [2] Même correctement réalisée, la manœuvre peut ne pas déclencher une obstruction cardiaque pourtant suspectée, ce qui peut conduire l’équipe à envisager une autre méthode de provocation. [2]