Échocardiographie de stress : objectifs, déroulement et résultats

L’échocardiographie de stress est un examen d’imagerie qui associe une échographie du cœur à un effort physique ou à un stress provoqué par un médicament. [5] Elle permet d’observer la manière dont le muscle cardiaque, les cavités et, selon l’indication, les valves réagissent lorsque le travail du cœur augmente. [5] Cet examen ne recherche donc pas uniquement une maladie des artères coronaires : il peut aussi contribuer à l’évaluation de certaines maladies valvulaires, cardiomyopathies, insuffisances cardiaques ou hypertensions pulmonaires. [5]

Pourquoi réaliser une échocardiographie de stress ?

Dans la recherche d’une maladie coronarienne, l’examen vise notamment à détecter une ischémie, c’est-à-dire un apport sanguin insuffisant à une partie du muscle cardiaque lorsque ses besoins augmentent. [5] Une ischémie provoquée par le stress peut entraîner l’apparition ou l’aggravation d’une anomalie de contraction dans la région du cœur alimentée par l’artère coronaire concernée. [5] L’échocardiographie de stress peut également servir à localiser l’ischémie, à évaluer le risque chez une personne ayant une maladie coronarienne connue, à rechercher une cause cardiaque à un essoufflement d’effort ou à compléter une évaluation avant une intervention. [5]

Pour le bilan initial d’une suspicion de maladie coronarienne chronique, l’échocardiographie de stress fait partie des tests d’ischémie non invasifs possibles, aux côtés notamment de l’IRM et de la scintigraphie de stress. [4] Le choix entre ces examens dépend de la probabilité clinique de maladie coronarienne, des caractéristiques du patient, des performances attendues du test, de l’expertise locale et de sa disponibilité. [4]

Effort physique ou stress médicamenteux : quelles différences ?

Lorsque la personne peut fournir un effort, le stress peut être obtenu sur un tapis roulant ou un vélo d’exercice. [5] Avec un tapis roulant, les images sont généralement enregistrées au repos puis immédiatement après l’effort afin de comparer la contraction des parois cardiaques. [5] Le vélo permet aussi de recueillir des mesures Doppler pendant l’exercice, en plus de l’étude de la contraction régionale du cœur. [5]

Un stress pharmacologique peut être proposé lorsque l’exercice physique n’est pas réalisable ou n’est pas adapté à l’objectif de l’examen. [5] La dobutamine augmente progressivement le travail du cœur, tandis que certains autres agents produisent principalement une dilatation des vaisseaux. [5] Ces méthodes ne sont pas interchangeables dans toutes les situations, car elles ne reproduisent pas les mêmes modifications physiologiques que l’exercice. [6]

Comment l’examen se déroule-t-il ?

Des images échographiques sont d’abord obtenues au repos, puis pendant le stress ou juste après celui-ci, et enfin au cours de la récupération selon la méthode utilisée. [5] Lors d’un stress à la dobutamine, des images sont recueillies avant la perfusion, aux différentes étapes de stimulation et pendant la récupération. [5] Le médecin compare notamment la taille et la forme du ventricule gauche, son fonctionnement global et la contraction de ses différentes parois entre le repos et le stress. [5] Si certaines limites du cœur sont mal visibles, un produit de contraste échographique peut être utilisé pour mieux délimiter les parois et améliorer l’analyse. [5]

Le matériel nécessaire comprend notamment un appareil d’échographie, un dispositif de mesure de la pression artérielle et des équipements permettant de faire face à une urgence. [5] Dans le protocole hospitalier décrit pour la dobutamine, l’électrocardiogramme et la pression artérielle étaient surveillés pendant l’examen et la récupération. [3]

Comment comprendre le résultat ?

Une réponse normale au stress comprend habituellement une contraction plus vigoureuse des parois et une diminution de la taille de la cavité du ventricule gauche, sans déformation anormale. [5] L’apparition ou l’aggravation d’une anomalie régionale de contraction peut être en faveur d’une ischémie myocardique. [5] La précision diagnostique varie cependant selon la probabilité de maladie coronarienne estimée avant l’examen. [5] Un résultat doit donc être interprété avec les symptômes, les antécédents, les autres examens et la question clinique qui a motivé le test. [5] [4]

Lorsque l’examen concerne une valve, l’interprétation repose sur d’autres mesures que la seule contraction des parois. [5] [6] Dans certaines sténoses aortiques à bas débit et bas gradient avec diminution de la fraction d’éjection, une échocardiographie sous faible dose de dobutamine peut aider à distinguer une sténose réellement sévère et fixe d’une pseudo-sténose. [2] Dans la sténose mitrale, une échocardiographie d’effort peut révéler une augmentation des gradients et des pressions pulmonaires qui n’était pas visible au repos, notamment lorsque les symptômes et l’échographie de repos ne concordent pas. [6]

Contre-indications, effets indésirables et limites

Avant l’examen, l’équipe doit vérifier que la modalité de stress choisie est compatible avec l’état cardiaque et général de la personne. [5] Parmi les situations considérées comme des contre-indications au stress figurent notamment un infarctus très récent, une angine instable à haut risque, une insuffisance cardiaque décompensée ou instable, une embolie pulmonaire aiguë, une dissection aortique aiguë et certains troubles du rythme non contrôlés. [5] Les contre-indications diffèrent aussi selon le médicament utilisé, notamment en présence de certains troubles de conduction, d’un bronchospasme actif, d’une pression artérielle basse ou d’une tachyarythmie. [5]

Sous dobutamine, les effets cardiovasculaires les plus couramment rapportés comprennent une douleur d’angine de poitrine, une baisse de la pression artérielle et des troubles du rythme. [5] Des complications graves, telles qu’un infarctus du myocarde ou une arythmie ventriculaire sévère, sont également décrites avec certaines modalités pharmacologiques. [5] [3] Ces risques expliquent la surveillance pendant l’examen, l’existence de critères d’arrêt et la présence d’un équipement d’urgence. [5] [3]

Douleur thoracique : ne pas attendre un examen programmé en cas d’urgence

Une échocardiographie de stress programmée ne doit pas retarder la prise en charge de symptômes inquiétants apparus avant le rendez-vous. [1] Lorsqu’une douleur thoracique est associée à plusieurs signes tels qu’un serrement brutal et intense, une persistance au repos, une irradiation vers la mâchoire, les bras ou le dos, un essoufflement, des sueurs, des nausées, un malaise ou une perte de connaissance, il peut s’agir d’une urgence vitale. [1] En France, en présence de tels symptômes inquiétants, il faut appeler sans attendre le 15 ou le 112. [1]