Manifestations oculaires : symptômes, exemples et principes d’évaluation

L’expression « manifestations oculaires » ne désigne pas une maladie unique, mais un ensemble de symptômes ressentis, de signes observés à l’examen ou d’anomalies touchant l’œil, ses mouvements ou la vision. [4] [1] [3] [5] Ces manifestations peuvent relever d’une affection principalement oculaire, comme la sécheresse oculaire, ou accompagner une maladie vasculaire, auto-immune, neurologique, génétique ou métabolique. [4] [1] [2] [3] [5] Un même symptôme visuel peut correspondre à des mécanismes différents, ce qui limite l’autodiagnostic et rend nécessaire une évaluation adaptée au contexte clinique. [4] [1]

Quels symptômes et signes ce terme peut-il recouvrir ?

Dans la sécheresse oculaire, les plaintes peuvent inclure une sensation de sécheresse, une brûlure, une douleur, une sensibilité de la surface de l’œil ainsi qu’une vision fluctuante ou de mauvaise qualité. [4] La sensibilité à la lumière, la sensation de grain de sable, le larmoiement et la gêne dans certaines activités font également partie des éléments recherchés par des questionnaires cliniques consacrés à la surface oculaire. [4]

Certaines maladies peuvent provoquer une baisse d’acuité visuelle, une limitation des mouvements des yeux, une vision double, une chute des paupières, une atteinte de la rétine ou une altération du nerf optique. [3] [5] Dans les maladies mitochondriales, les présentations classiques peuvent notamment toucher les muscles qui déplacent les yeux, la rétine, le nerf optique ou les voies visuelles situées dans le cerveau. [5] Une chute bilatérale des paupières et une réduction progressive et symétrique des mouvements oculaires sont notamment décrites dans l’ophtalmoplégie externe progressive liée à certaines maladies mitochondriales. [5]

Des manifestations qui dépendent de la maladie en cause

Dans une petite série rétrospective de dix personnes atteintes de lupus érythémateux systémique, les atteintes rapportées concernaient notamment la rétine, le film lacrymal, la choroïde, le nerf optique et l’épisclère. [2] Dans cette série, l’atteinte ophtalmologique était rarement inaugurale et accompagnait souvent d’autres atteintes de la maladie, en particulier rénales ou neurologiques. [2]

Des fistules artérioveineuses durales crâniennes sans atteinte du sinus caverneux peuvent, dans de rares situations, se révéler par une chémosis, une exophtalmie, une hypertension oculaire ou une perte d’acuité visuelle. [1] Les mécanismes proposés dans ce contexte comprennent un reflux veineux vers la veine ophtalmique, une hypertension intracrânienne liée à une congestion veineuse, la compression d’un nerf crânien ou une fistule située dans l’orbite. [1] Une hypertension intracrânienne prolongée peut alors entraîner une perte visuelle associée à un œdème papillaire puis à une atrophie du disque optique. [1]

Dans la maladie de Huntington, des anomalies des mouvements oculaires, de l’acuité visuelle, de la perception des couleurs et de certaines mesures rétiniennes ont été étudiées comme marqueurs potentiels de la maladie. [3] Ces mesures restent un domaine de recherche, car les données longitudinales sont rares, la variabilité entre les personnes constitue une limite et les études d’imagerie rétinienne disponibles sont principalement transversales. [3]

Comment l’évaluation peut-elle être orientée ?

L’évaluation dépend du symptôme, des parties de l’œil susceptibles d’être atteintes et de la maladie recherchée. [4] [1] [5] Pour une suspicion de sécheresse oculaire, elle peut associer l’analyse des symptômes, l’examen à la lampe à fente et des tests portant sur la stabilité ou la production des larmes ainsi que sur l’intégrité de la cornée et de la conjonctive. [4] Le temps de rupture du film lacrymal, le test de Schirmer et la coloration de la surface oculaire explorent des dimensions différentes et ne constituent pas un test unique applicable à toutes les manifestations oculaires. [4]

Lorsqu’une cause vasculaire intracrânienne particulière est suspectée, l’angio-IRM et l’angiographie peuvent préciser la localisation du shunt et le trajet du reflux veineux. [1] Dans la série consacrée aux fistules durales non caverneuses, le diagnostic avait été confirmé par angiographie par soustraction numérique. [1] Dans les maladies mitochondriales, l’examen du fond d’œil, l’imagerie rétinienne multimodale et les examens génétiques peuvent contribuer à identifier la nature de l’atteinte et ses éventuelles associations avec d’autres organes. [5]

Pourquoi la prise en charge n’est-elle pas la même pour tous ?

Le traitement vise la cause et les conséquences fonctionnelles de l’atteinte plutôt qu’une catégorie générale appelée « manifestations oculaires ». [1] [2] [5] Dans la série consacrée au lupus, le choix des traitements variait selon la localisation et la gravité de l’atteinte oculaire. [2] Pour les fistules artérioveineuses durales étudiées, le choix thérapeutique dépendait de l’anatomie et de la localisation des shunts, de la gravité des signes et des autres maladies du patient. [1] Les signes oculaires liés aux fistules étaient réversibles après traitement endovasculaire dans la série et les cas analysés, mais ce résultat ne permet pas de garantir la récupération dans chaque situation. [1]

Dans la revue disponible, aucun traitement pharmacologique spécifique des rétinopathies mitochondriales n’était décrit. [5] En cas d’atteinte avancée de la vision centrale ou d’atrophie choriorétinienne, une prise en charge de soutien et une orientation vers des services spécialisés dans la basse vision peuvent être proposées. [5] Dans la maladie de Huntington, les examens oculaires étudiés comme biomarqueurs ne constituent pas, d’après les passages disponibles, un traitement modifiant l’évolution de la maladie. [3]