Maladies professionnelles : reconnaissance, soins et suivi

Une maladie professionnelle est une affection susceptible d’être reconnue comme liée au travail, soit parce qu’elle répond aux conditions d’un tableau annexé au Code de la Sécurité sociale, soit, dans certaines situations, après examen de son lien avec le travail habituel. [1] Le médecin constate et décrit la maladie, mais la décision administrative concernant son éventuel lien avec l’activité professionnelle appartient à l’Assurance Maladie. [1]

Que faire si une origine professionnelle est envisagée ?

Dès qu’une maladie est susceptible d’être d’origine professionnelle, demandez à un médecin d’établir un certificat médical initial, puis adressez les volets 1 et 2 à votre caisse primaire d’assurance maladie avec la déclaration de maladie professionnelle ; conservez le volet 3 et présentez-le lors des consultations médicales ultérieures. [1]

Sur le certificat initial, le médecin doit indiquer la date à laquelle des symptômes ou lésions révélant la maladie ont été constatés pour la première fois par un médecin, même si le diagnostic définitif a été posé plus tard, ainsi que les éléments justifiant cette date. [1]

Comment la maladie peut-elle être reconnue ?

Si votre affection figure dans un tableau, si vous prouvez votre exposition au risque et si toutes les conditions de ce tableau sont remplies, vous pouvez en demander la reconnaissance à votre caisse d’assurance maladie et l’origine professionnelle est présumée. [1] Chaque tableau précise notamment les travaux concernés et le délai maximal entre la fin de l’exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie ; ce délai varie selon le tableau et il peut aussi exister une durée minimale d’exposition. [1]

Si une maladie désignée dans un tableau ne remplit pas une condition relative au délai, à la durée d’exposition ou aux travaux concernés, elle peut néanmoins être reconnue lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel. [1] Si la maladie ne figure dans aucun tableau, elle peut être reconnue lorsqu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et qu’elle entraîne une incapacité permanente d’au moins 25 % ou le décès ; le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles statue alors sur le lien avec le travail dans le dossier constitué par la caisse. [1]

Instruction du dossier et recours

À compter de la réception du certificat médical initial et de la déclaration, la caisse dispose de 120 jours pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel de la maladie. [1] Si aucun tableau ne correspond à la maladie ou si une condition du tableau manque, une nouvelle période d’instruction de 120 jours commence à la fin de la première afin que le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles rende son avis. [1] L’absence de réponse de la caisse dans le délai réglementaire vaut reconnaissance ; en cas de refus explicite, consultez la notification et utilisez les possibilités de recours qu’elle indique. [1]

Prise en charge des soins

Une fois l’origine professionnelle reconnue, les soins liés à la maladie sont pris en charge à 100 % sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale ; les prothèses dentaires et certains dispositifs médicaux sont pris en charge à 150 % de cette base, dans la limite des frais réels. [1] Pour bénéficier de la dispense d’avance des frais, présentez la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle à chaque professionnel de santé consulté et, si nécessaire, à l’hôpital pendant toute la durée du traitement ; renvoyez-la à la caisse lorsqu’elle est remplie ou à la fin du traitement ou de la période de soins. [1] Les dépassements d’honoraires et les suppléments éventuels ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. [1]

Guérison, consolidation et rechute

À la fin de la période de soins et, le cas échéant, de l’arrêt de travail, le médecin établit un certificat final de guérison si les symptômes ont disparu, ou de consolidation si les conséquences sont devenues permanentes, ne nécessitent plus de traitement actif et entraînent une incapacité permanente. [1] Après une guérison ou une consolidation, une aggravation de la maladie ou l’apparition d’une complication nouvelle peut constituer une rechute : un certificat médical de rechute doit alors être établi, puis un nouveau certificat final à la fin de cette période. [1]

Préparer la reprise du travail

En cas d’arrêt de travail lié à une maladie professionnelle, les conditions d’une éventuelle reprise doivent être envisagées aussitôt que possible avec les médecins qui vous suivent et le médecin du travail. [1] Si la reprise paraît impossible alors que les lésions évoluent et que des soins restent nécessaires, prenez rendez-vous le plus tôt possible avec le médecin du travail pour une visite de pré-reprise ; cette démarche est facultative et sert à préparer les conditions du retour à l’emploi. [1] Si les lésions évoluent encore mais qu’une reprise sous conditions est possible, le médecin peut prescrire un travail aménagé en durée ou en pénibilité ; le maintien de tout ou partie des indemnités journalières dépend de l’accord du médecin conseil et de l’employeur. [1] Lorsque les lésions sont stables et qu’aucun traitement actif n’est plus nécessaire, la consolidation est établie et une visite de reprise avec le médecin du travail doit permettre d’évaluer le retour au poste, son aménagement éventuel ou un reclassement. [1]

Suivi après la fin de l’activité professionnelle

Un suivi post-professionnel facultatif peut être demandé par une personne inactive, retraitée ou demandeuse d’emploi qui a été exposée pendant son activité à des risques professionnels particuliers. [1] Demandez à votre médecin de rédiger la demande, puis adressez-la à votre caisse avec l’état des lieux des expositions précisant notamment l’agent causal, l’emploi concerné et la durée d’exposition ; si la caisse accepte la demande, vous n’aurez pas à avancer les frais de ce suivi. [1]