Maladies inflammatoires intestinales : traitements et suivi documentés

Les maladies inflammatoires intestinales abordées ici comprennent principalement la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. [1] Le choix du traitement diffère selon la maladie concernée, sa localisation, son activité et sa gravité, car une option utile dans la rectocolite hémorragique ne l'est pas nécessairement dans la maladie de Crohn. [1] Les traitements peuvent servir à contrôler une poussée, appelée induction de la rémission, ou à prévenir la reprise de l'activité inflammatoire, appelée maintien de la rémission. [1]

Comment les traitements sont-ils choisis ?

Plusieurs familles de médicaments peuvent être employées : dérivés du 5-aminosalicylate, corticoïdes, immunomodulateurs, traitements biologiques et certaines petites molécules. [1] Le 5-aminosalicylate, aussi appelé mésalamine, est principalement utilisé pour obtenir puis maintenir une rémission dans la rectocolite hémorragique légère à modérée. [1] Il existe des formes orales et rectales, ces dernières étant notamment employées lorsque l'atteinte concerne le rectum ou la partie gauche du côlon. [1]

Les corticoïdes peuvent être utiles pour traiter une poussée aiguë, mais ils ne sont généralement pas adaptés au traitement d'entretien. [1] Leur voie d'administration et la molécule retenue dépendent notamment de la gravité et de la localisation de la maladie. [1] Même à court terme, les corticoïdes à forte dose peuvent provoquer une élévation de la glycémie ou de la pression artérielle, des troubles du sommeil, une hyperactivité ou des épisodes psychotiques aigus. [1]

Immunomodulateurs, biothérapies et petites molécules

Des immunomodulateurs comme les thiopurines ou le méthotrexate peuvent être associés à une biothérapie et sont employés dans certaines situations de traitement d'entretien de la maladie de Crohn. [1] Les thiopurines mettent souvent un à trois mois à produire un bénéfice clinique et nécessitent une surveillance régulière de la numération sanguine et du bilan hépatique. [1] Elles peuvent entraîner une suppression de la production des cellules sanguines, une atteinte du foie ou une pancréatite, et elles sont associées à une augmentation du risque de lymphome et de certains cancers cutanés. [1] Le méthotrexate expose notamment à des anomalies du bilan hépatique, à une toxicité sanguine, pulmonaire ou rénale et impose des précautions particulières en cas de projet de grossesse. [1]

Les traitements biologiques comprennent notamment les anti-TNF, les médicaments agissant sur les molécules d'adhésion des leucocytes et certains anticorps dirigés contre des interleukines. [1] Selon la molécule, ils peuvent être utilisés dans la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique ou les deux, en particulier dans des formes modérées à sévères ou résistantes à d'autres traitements. [1] Les anti-TNF augmentent le risque d'infections graves et sont contre-indiqués en présence d'une infection bactérienne non contrôlée. [1] Un dépistage de la tuberculose latente et de l'hépatite B est nécessaire avant leur utilisation en raison d'un risque de réactivation. [1]

Certaines petites molécules administrées par voie orale sont également employées dans des formes modérées à sévères, mais leurs indications diffèrent entre la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. [1] Les inhibiteurs de JAK peuvent notamment augmenter le risque infectieux et présenter des risques sanguins ou cardiovasculaires qui imposent de tenir compte des antécédents et facteurs de risque individuels. [1] Les modulateurs du récepteur S1P comportent également des contre-indications cardiovasculaires et peuvent augmenter le risque d'infection, ce qui justifie une évaluation avant leur prescription. [1]

Quelle place pour les antibiotiques, probiotiques et oméga-3 ?

Les antibiotiques peuvent être utiles dans certaines formes fistuleuses de maladie de Crohn, mais leur place est limitée dans la rectocolite hémorragique en dehors de situations particulières comme la colite toxique. [1] Les probiotiques peuvent contribuer à prévenir la pochite, tandis que leurs autres indications thérapeutiques ne sont pas clairement établies. [1] Une revue de 19 essais randomisés n'a pas permis de soutenir l'utilisation des compléments d'oméga-3 pour traiter une maladie inflammatoire intestinale active ou inactive. [2] Les résultats étaient particulièrement négatifs pour le maintien de la rémission, et les données sur la maladie active ne permettaient pas de conclusion ferme. [2]

Suivi de l'activité et adaptation du traitement

La calprotectine fécale est un marqueur non invasif de l'inflammation intestinale qui peut aider à estimer le risque de rechute chez une personne dont la maladie est en rémission. [4] Dans une méta-analyse de six études prospectives, sa sensibilité groupée pour prédire une rechute était de 78 % et sa spécificité de 73 %, ce qui signifie que le résultat ne prédit pas à lui seul avec certitude l'évolution individuelle. [4] Sa capacité prédictive n'avait pas été évaluée dans la maladie de Crohn limitée à l'intestin grêle faute de données suffisantes. [4]

La réduction ou l'arrêt d'un immunosuppresseur ou d'un anti-TNF expose à un risque de rechute et doit être envisagé au cas par cas chez des patients sélectionnés. [3] Une revue consacrée à la désescalade thérapeutique concluait que cette décision devait mettre en balance le risque d'effet indésirable grave et le risque de rechute, notamment en tenant compte de la profondeur de la rémission. [3] Ces données ne justifient donc pas de modifier ou d'arrêter seul un traitement prescrit. [3]