Lymphome extraganglionnaire NK/T : définition, diagnostic et principes des soins

Le lymphome extraganglionnaire NK/T est un cancer lymphoïde rare et agressif qui se développe à partir de lymphocytes NK ou de certains lymphocytes T cytotoxiques. [1] Il est étroitement associé au virus d’Epstein-Barr, appelé EBV, dont la présence est retrouvée dans les cellules tumorales. [1] [3] Bien que la cavité nasale et les voies aérodigestives supérieures soient les localisations les plus fréquentes, la maladie peut aussi apparaître dans d’autres organes. [1] [3] Son diagnostic ne peut donc pas reposer sur la seule localisation d’une lésion et nécessite une analyse spécialisée des tissus. [1]

Une entité précise parmi les lymphomes T et NK

L’ancienne appellation « lymphome extraganglionnaire NK/T de type nasal » a été simplifiée en « lymphome extraganglionnaire NK/T » dans la cinquième classification de l’Organisation mondiale de la santé publiée en 2022. [1] Cette évolution reconnaît que la même maladie peut toucher des sites autres que le nez. [1] Environ 80 % des patients décrits dans une revue présentent néanmoins une atteinte nasale des voies aérodigestives supérieures. [3] La peau, le tube digestif et le testicule figurent parmi les localisations extranasales rapportées. [3]

Le lymphome extraganglionnaire NK/T doit être distingué du lymphome ganglionnaire T ou NK positif pour l’EBV, qui constitue une entité indépendante. [1] Il se distingue également de la prolifération lymphoïde indolente à cellules NK du tube digestif, qui est négative pour l’EBV et évolue habituellement plus lentement. [1] Ces distinctions sont importantes car elles modifient l’interprétation du diagnostic et les principes du traitement. [1]

Quel est le rôle du virus d’Epstein-Barr ?

Dans ce lymphome, l’EBV infecte les cellules tumorales et participe à des mécanismes qui favorisent leur survie, leur multiplication et leur échappement aux défenses immunitaires. [1] La formation de la maladie paraît toutefois résulter d’une interaction complexe entre l’infection virale, les caractéristiques génétiques de la personne et des facteurs environnementaux. [1] Le lymphome est beaucoup plus fréquent en Asie de l’Est et en Amérique latine que dans les populations occidentales. [1] [3] Cette association avec l’EBV ne signifie pas qu’une infection courante par ce virus permet, à elle seule, de diagnostiquer ce lymphome. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe les caractéristiques cliniques de la lésion, l’examen anatomopathologique du prélèvement, la recherche de l’EBV dans les cellules tumorales et l’étude des marqueurs exprimés par ces cellules. [1] Dans les formes nasales, les tissus peuvent présenter une lésion destructrice de la ligne médiane, une invasion des vaisseaux et une nécrose étendue. [1] La recherche des petits ARN du virus d’Epstein-Barr, appelés EBER, met en évidence l’association du virus avec les cellules tumorales. [1] L’étude immunohistochimique recherche notamment un profil comprenant CD3 à l’intérieur de la cellule, CD56 et des molécules cytotoxiques comme la granzyme B ou TIA-1. [1]

La nécrose et l’invasion vasculaire peuvent réduire la quantité ou la qualité du tissu disponible et rendre l’analyse de la biopsie difficile. [1] Des analyses moléculaires peuvent alors compléter l’examen anatomopathologique, mais elles ne remplacent pas l’interprétation de l’ensemble des données. [1] Certaines mutations observées dans ce lymphome concernent notamment les voies JAK/STAT, TP53 et DDX3X, mais leur fréquence et leur portée clinique varient selon les études. [1] [3]

Comment le risque d’évolution est-il évalué ?

L’évolution dépend notamment du stade de la maladie, de la présence de ganglions éloignés, de la localisation nasale ou extranasale et de l’âge. [1] [3] Le score pronostique PINK tient compte d’un âge supérieur à 60 ans, d’un stade III ou IV, d’une atteinte ganglionnaire à distance et d’une présentation extranasale. [1] Le modèle PINK-E ajoute à ces éléments la quantité d’ADN de l’EBV circulant dans le sang. [1] Une méta-analyse associe une quantité élevée d’ADN de l’EBV avant traitement à une survie globale moins favorable. [2] Les seuils de mesure, le type de prélèvement sanguin et les méthodes employées diffèrent cependant entre les études, ce qui limite l’utilisation d’une valeur unique. [2] Un marqueur pronostique renseigne sur un risque statistique et ne permet pas, à lui seul, de prévoir l’évolution d’une personne. [1] [2]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

Les stratégies décrites dans la littérature internationale associent généralement radiothérapie et chimiothérapie comportant de la L-asparaginase ou une forme pégylée de cette enzyme. [1] Dans une maladie localisée à un stade précoce, la radiothérapie constitue une composante essentielle du traitement et peut être administrée avec une chimiothérapie non fondée sur les anthracyclines. [1] Les protocoles proches du CHOP sont généralement peu efficaces dans cette maladie en raison de mécanismes de résistance aux médicaments. [1] Pour les formes avancées, en rechute ou résistantes, plusieurs associations contenant de la L-asparaginase sont décrites, dont le protocole SMILE. [1] Le protocole SMILE peut provoquer une diminution sévère des cellules sanguines et des infections, ce qui nécessite des soins de soutien intensifs. [1]

Une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée dans certaines formes avancées, en rechute ou réfractaires. [1] Cette greffe peut conduire à une rémission durable chez certains patients, mais elle expose aussi à une mortalité liée au traitement et à un risque de progression précoce. [1] Sa place nécessite donc une sélection rigoureuse des patients. [1] Des immunothérapies ciblant PD-1 ou PD-L1, des traitements moléculaires et des cellules immunitaires dirigées contre l’EBV font l’objet d’études ou d’un développement clinique. [1] Les résultats de ces études ne permettent pas de considérer toutes ces approches comme des traitements établis pour chaque patient. [1] Ces principes, issus de revues et d’études internationales, ne constituent pas un protocole français et ne confirment ni l’autorisation, ni le financement, ni la disponibilité en France de chacune des options citées. [1] [3]

Une évolution variable selon l’étendue de la maladie

Le lymphome extraganglionnaire NK/T est une maladie agressive, mais son évolution diffère fortement entre une forme localisée traitée précocement et une forme avancée. [1] [3] Les résultats rapportés sont globalement plus favorables aux stades I et II traités par radiothérapie associée à une chimiothérapie adaptée. [3] Les formes avancées, en rechute ou résistantes conservent un pronostic moins favorable malgré l’évolution des traitements. [1] [3] Les pourcentages de survie provenant d’études internationales décrivent des groupes de patients et ne constituent pas une prédiction individuelle. [1] [3]