Lymphome primitif des séreuses : symptômes, diagnostic et prise en charge

Le lymphome primitif des séreuses, appelé primary effusion lymphoma en anglais, est un lymphome B rare et agressif qui se manifeste habituellement par l’accumulation de cellules cancéreuses dans un liquide entourant un organe, sans masse tumorale décelable. [1] [3] Sa forme classique est associée au virus de l’herpès humain de type 8, ou HHV8, également nommé virus associé au sarcome de Kaposi. [1] [2] [3] La maladie survient surtout dans un contexte d’immunodépression, notamment chez des personnes vivant avec le VIH, mais elle peut aussi être observée sans infection par le VIH. [2] [3] Un épanchement autour d’un organe n’est cependant pas synonyme de lymphome primitif des séreuses, car de nombreuses autres maladies peuvent produire du liquide dans une cavité ou y disséminer des cellules de lymphome. [2] [3]

Où se développe ce lymphome ?

La forme classique peut toucher la plèvre autour des poumons, le péritoine dans l’abdomen ou le péricarde autour du cœur. [2] Les cellules tumorales se multiplient alors principalement dans le liquide présent dans une ou plusieurs de ces cavités. [1] [3] Il existe aussi une variante extracavitaire qui forme une masse dans un ganglion ou un autre tissu, notamment le tube digestif, le poumon, la peau ou le système nerveux central. [2] Cette variante reste rattachée à la même maladie lorsqu’elle possède les mêmes caractéristiques morphologiques, immunologiques et virologiques. [2]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

Les manifestations dépendent surtout de la cavité dans laquelle le liquide s’accumule et de l’importance de l’épanchement. [2] Un épanchement pleural peut provoquer un essoufflement. [2] Un épanchement péricardique peut perturber le fonctionnement du cœur et entraîner une baisse de la pression artérielle en cas de tamponnade cardiaque. [2] Des symptômes généraux tels qu’une fièvre, des sueurs nocturnes ou une perte de poids peuvent également être présents. [2] Des ganglions augmentés de volume ou une augmentation de la taille de la rate sont possibles, en particulier lorsque la maladie ne reste pas limitée à un épanchement. [2]

Quel est le rôle du HHV8, du VIH et du virus d’Epstein-Barr ?

Le HHV8 joue un rôle central dans le développement de la forme classique en favorisant la survie et la multiplication anormale de lymphocytes B. [2] [3] Une immunité affaiblie, par exemple en raison du VIH, d’un traitement immunosuppresseur ou d’une transplantation, peut réduire le contrôle exercé sur les cellules infectées par le HHV8. [2] [3] Le lymphome peut néanmoins survenir chez une personne âgée sans infection par le VIH, l’altération du fonctionnement immunitaire liée à l’âge étant alors évoquée comme facteur favorisant. [3] Le virus d’Epstein-Barr est retrouvé dans une proportion importante des formes classiques, mais il n’est pas indispensable au développement de la maladie et son rôle précis reste incertain. [1] [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic de la forme classique repose principalement sur l’analyse du liquide prélevé dans la cavité atteinte. [1] [2] [3] Dans une forme extracavitaire, l’analyse porte sur un prélèvement de la masse ou du tissu atteint. [2] L’examen cytologique recherche de grandes cellules lymphomateuses dont l’aspect peut être plasmablastique, immunoblastique ou anaplasique. [1] [2] [3] L’aspect des cellules ne suffit pas à lui seul, car plusieurs lymphomes et certains cancers peuvent présenter des caractéristiques proches. [2] [3] Des analyses immunophénotypiques recherchent les protéines exprimées par les cellules et permettent de préciser leur origine. [2] [3] La mise en évidence dans le noyau des cellules de la protéine LANA1 associée au HHV8 est un élément déterminant pour confirmer la forme classique. [1] [2] [3] L’évaluation associe aussi les données cliniques, l’imagerie, la recherche d’une masse, les antécédents de lymphome ou d’immunodépression et, selon le cas, l’étude du VIH et du virus d’Epstein-Barr. [2] [3]

Quelles maladies faut-il distinguer ?

La principale distinction concerne les lymphomes à épanchement qui ressemblent au lymphome primitif des séreuses mais ne sont pas associés au HHV8. [1] [2] [3] Ces lymphomes à épanchement HHV8 négatifs sont considérés comme une catégorie différente dans les classifications citées par les revues, même si des publications plus anciennes ou certains auteurs ont employé des appellations proches. [1] [3] Ils concernent souvent des personnes plus âgées et peuvent être associés à une surcharge en liquide liée notamment à une maladie cardiaque, rénale ou hépatique. [2] [3] Le diagnostic doit aussi écarter l’atteinte secondaire d’une séreuse par un autre lymphome, notamment un lymphome diffus à grandes cellules B ou un lymphome de Burkitt. [2] [3] Cette distinction est importante parce que l’origine de la maladie, son comportement et son pronostic peuvent différer. [2] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Le lymphome primitif des séreuses étant rare, les données thérapeutiques reposent largement sur de petites séries, des observations individuelles et des avis d’experts. [1] [2] Les revues disponibles ne décrivent pas de stratégie thérapeutique définitive applicable à toutes les personnes. [2] La prise en charge repose généralement sur une chimiothérapie utilisée pour les lymphomes agressifs, avec des schémas de type EPOCH ajusté à la dose ou CHOP parmi les options rapportées. [2] Les résultats du CHOP sont variables selon les études et ce traitement n’a pas démontré de façon constante un allongement de la survie médiane dans cette maladie. [1] [2] Chez une personne vivant avec le VIH, le traitement du lymphome doit être coordonné avec le traitement antirétroviral en tenant compte de l’état immunitaire, des infections opportunistes et des interactions médicamenteuses. [2] Le choix thérapeutique dépend également de l’état général, des autres maladies, des cavités atteintes et de la capacité à tolérer un traitement intensif. [2] Des traitements ciblés et des immunothérapies font l’objet d’études, mais une grande partie des résultats concernant le lymphome primitif des séreuses provient encore de travaux précliniques, de cas isolés ou d’essais précoces. [1] [2] Ces approches expérimentales ne doivent donc pas être assimilées à des traitements de référence. [1] [2]

Quelle peut être l’évolution de la maladie ?

La forme classique du lymphome primitif des séreuses est généralement une maladie agressive dont le pronostic reste défavorable malgré les traitements disponibles. [1] [2] [3] Les estimations de survie varient entre les études, les populations et les traitements, certaines revues rapportant une survie médiane inférieure à un an et d’autres des valeurs inférieures à deux ans dans certaines séries traitées. [1] [2] L’état général, un VIH non traité, l’atteinte du péricarde ou de plusieurs cavités et certaines maladies associées peuvent être liés à une évolution moins favorable. [2] Ces données de groupe ne permettent pas de prévoir l’évolution individuelle, qui dépend du sous-type exact, de l’étendue de la maladie, de la réponse au traitement et de l’état de santé global. [2]