Lymphangioléiomyomatose : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

La lymphangioléiomyomatose, ou LAM, est une maladie rare caractérisée par la multiplication anormale de cellules ressemblant à des cellules musculaires lisses, principalement dans les poumons. [1] [2] Cette prolifération favorise la formation de nombreux kystes pulmonaires et altère progressivement l’architecture et le fonctionnement des poumons. [1] [3] La LAM touche surtout les femmes, généralement entre 20 et 40 ans, même si de rares cas peuvent survenir chez des hommes. [1] [3] Son évolution est souvent lente mais très variable d’une personne à l’autre, ce qui rend indispensables l’évaluation initiale et le suivi de la fonction respiratoire. [1] [2]

Deux formes de lymphangioléiomyomatose

La LAM peut apparaître de manière sporadique, sans sclérose tubéreuse de Bourneville connue, ou être associée à cette maladie génétique également appelée complexe de sclérose tubéreuse. [1] [3] Ces deux formes ne peuvent pas être distinguées par leur aspect anatomopathologique, c’est-à-dire par l’examen des tissus atteints. [3] Des anomalies des gènes TSC1 ou TSC2, qui participent normalement au contrôle de la croissance cellulaire par la voie mTOR, sont impliquées dans la maladie. [1] [3] L’influence exacte des hormones féminines n’est pas entièrement établie, même si une aggravation a été rapportée pendant la grossesse ou dans des situations d’exposition aux œstrogènes. [1] [3]

Quels sont les symptômes et les complications possibles ?

L’essoufflement, surtout pendant l’effort, et la fatigue figurent parmi les manifestations initiales les plus fréquentes. [1] [3] Une toux, une douleur thoracique ou une hémoptysie, qui correspond au rejet de sang lors de la toux, peuvent également survenir. [1] [2] Ces symptômes respiratoires peuvent initialement être confondus avec ceux d’un asthme, d’une bronchopneumopathie chronique obstructive ou d’une autre maladie pulmonaire interstitielle. [1] [3] Un pneumothorax spontané, correspondant à l’affaissement d’un poumon après l’entrée d’air autour de celui-ci, peut constituer la première manifestation de la LAM. [1] [2] Les pneumothorax associés à la LAM sont souvent récidivants, parfois bilatéraux et susceptibles de nécessiter un geste destiné à accoler les deux feuillets de la plèvre. [1] [3] Une obstruction des vaisseaux lymphatiques peut provoquer un épanchement chyleux, c’est-à-dire l’accumulation d’un liquide riche en graisses dans le thorax ou l’abdomen. [1] [3]

La LAM peut aussi s’accompagner d’angiomyolipomes rénaux, des tumeurs bénignes constituées notamment de vaisseaux sanguins, de tissu graisseux et de cellules musculaires lisses. [1] [3] Ces angiomyolipomes sont souvent silencieux, mais leur croissance peut entraîner un saignement se manifestant par du sang dans les urines ou une douleur du flanc. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est envisagé devant une association évocatrice, par exemple un essoufflement inexpliqué, un pneumothorax spontané, un épanchement chyleux ou des anomalies pulmonaires kystiques. [1] La tomodensitométrie thoracique à haute résolution recherche de multiples kystes pulmonaires à paroi fine, répartis de façon diffuse dans les deux poumons. [1] [3] Une radiographie thoracique peut montrer certaines complications, mais elle est moins adaptée que la tomodensitométrie pour reconnaître la maladie kystique elle-même. [1] [3] Le dosage sanguin du VEGF-D, un facteur de croissance impliqué dans les vaisseaux lymphatiques, peut contribuer à confirmer le diagnostic lorsqu’il est élevé. [1] [3] Un résultat normal du VEGF-D n’exclut cependant pas une LAM. [1] [3] Lorsque l’imagerie, le VEGF-D et les autres éléments cliniques ne permettent pas de conclure, une biopsie pulmonaire peut être discutée pour rechercher les cellules LAM dans le tissu. [1] [2] [3]

Les épreuves fonctionnelles respiratoires mesurent notamment les volumes pulmonaires, les débits d’air et la capacité des poumons à transférer l’oxygène vers le sang. [1] [3] Elles peuvent mettre en évidence une obstruction des voies aériennes, parfois associée à une restriction, un piégeage de l’air ou une diminution de la capacité de diffusion. [1] [3] Ces mesures sont particulièrement utiles pour suivre l’évolution de la fonction pulmonaire et évaluer l’effet de la prise en charge. [1]

Quels traitements peuvent être proposés ?

La prise en charge vise à contrôler les symptômes, préserver la qualité de vie et ralentir la détérioration de la fonction pulmonaire. [3] Elle peut comprendre l’arrêt du tabac, une oxygénothérapie lorsqu’une hypoxie est constatée et une réadaptation respiratoire lorsque les capacités fonctionnelles sont diminuées. [3] Des bronchodilatateurs peuvent être utilisés pour soulager les symptômes lorsqu’une obstruction réversible des voies aériennes est mise en évidence par les explorations respiratoires. [3]

Le sirolimus inhibe la voie mTOR impliquée dans la multiplication anormale des cellules LAM. [3] Il peut stabiliser ou ralentir le déclin de la fonction pulmonaire et est notamment recommandé lorsque celle-ci est anormale ou continue de diminuer. [1] [3] Le sirolimus peut également améliorer certaines manifestations lymphatiques, telles que les épanchements chyleux ou les lymphangioléiomyomes. [3] Ses effets indésirables rapportés comprennent notamment les diarrhées, les inflammations de la bouche, les nausées, l’acné, les œdèmes des jambes et l’augmentation des lipides sanguins. [3] Des effets moins fréquents mais importants, dont des infections, une atteinte pulmonaire inflammatoire, une insuffisance rénale ou un retard de cicatrisation, ont également été décrits. [3] Les traitements hormonaux par progestatifs ou tamoxifène, l’ablation des ovaires et la doxycycline ne sont pas recommandés comme traitements courants de la LAM. [1] [3]

Une transplantation pulmonaire peut être envisagée lorsque les symptômes et la fonction respiratoire continuent de s’aggraver malgré les soins de soutien et le traitement par inhibiteur de mTOR. [1] [3] La LAM peut néanmoins récidiver dans les poumons transplantés. [1] [2] [3]

Évolution, suivi et projet de grossesse

La vitesse d’évolution de la LAM varie considérablement, mais la maladie peut conduire progressivement à une insuffisance respiratoire. [1] [2] Les estimations disponibles indiquent une survie à dix ans supérieure à 90 %, tout en soulignant l’importante variabilité du pronostic individuel. [1] Le suivi repose notamment sur les symptômes, les épreuves fonctionnelles respiratoires, les performances à l’effort et l’évaluation des manifestations pulmonaires, lymphatiques ou rénales. [1] [3] La grossesse peut s’accompagner d’une aggravation des symptômes, d’une accélération du déclin respiratoire ou de complications, même si toutes les grossesses ne sont pas compliquées. [1] [3] Un projet de grossesse justifie donc une discussion médicale individualisée tenant notamment compte des réserves pulmonaires et des risques propres à la personne. [3]