Leucémie myélomonocytaire chronique : signes, diagnostic, évolution et traitements

La leucémie myélomonocytaire chronique, ou LMMC, est une maladie cancéreuse rare de la moelle osseuse qui associe des caractéristiques des syndromes myélodysplasiques et des néoplasies myéloprolifératives. [1] [2] Elle se caractérise notamment par une augmentation durable des monocytes, une catégorie de globules blancs, dans le sang. [1] [2] Son expression et son évolution sont très variables, si bien que les résultats sanguins, l’examen de la moelle osseuse, les anomalies génétiques et l’état général doivent être interprétés ensemble. [1] [2]

Une maladie à la fois dysplasique et proliférative

Dans la LMMC, un clone anormal issu d’une cellule souche hématopoïétique se développe et perturbe la production normale des cellules sanguines. [1] [2] La maladie ne correspond pas simplement à un syndrome myélodysplasique accompagné d’une hausse des monocytes, car elle possède des caractéristiques cliniques, génétiques et thérapeutiques propres. [2] La forme dite dysplasique est surtout marquée par une production insuffisante ou inefficace des cellules sanguines. [1] [2] La forme proliférative se manifeste davantage par une augmentation des globules blancs, une rate augmentée de volume et des symptômes généraux. [1] [2]

Quels signes peut provoquer la LMMC ?

Les manifestations dépendent en partie de la forme de la maladie et de l’importance de l’insuffisance de production des cellules sanguines. [1] [2] Une insuffisance hématopoïétique peut notamment se manifester par une anémie, une baisse des plaquettes avec des saignements ou une neutropénie associée à un risque accru d’infections. [2] La forme proliférative peut entraîner des sueurs nocturnes, une température modérément élevée, une perte de poids et d’autres signes de dégradation de l’état général. [1] [2] Une augmentation du volume de la rate, des ganglions ou, plus rarement, des atteintes situées en dehors de la moelle osseuse, notamment cutanées, peuvent également être observées. [2] Des manifestations inflammatoires ou auto-immunes, comme certaines atteintes pulmonaires non infectieuses, des douleurs articulaires ou une thrombopénie immunitaire, peuvent accompagner la maladie. [2] Ces manifestations ne sont pas spécifiques de la LMMC et ne permettent donc pas de poser le diagnostic sans bilan sanguin et médullaire. [2]

Pourquoi la maladie apparaît-elle ?

La LMMC est principalement liée à l’acquisition de mutations somatiques dans les cellules souches qui produisent les cellules du sang. [1] [2] Ces mutations peuvent affecter la régulation des gènes, la maturation de l’ARN, les voies de signalisation cellulaire ou des facteurs contrôlant la production sanguine. [2] Une ou plusieurs mutations somatiques sont retrouvées chez la grande majorité des personnes atteintes, mais leur combinaison varie d’un patient à l’autre. [2] La maladie touche principalement des adultes âgés, l’âge médian au diagnostic étant rapporté entre 70 et 75 ans. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’étude de la numération sanguine, de la répartition des différentes cellules du sang et de l’aspect des cellules sanguines et médullaires. [2] Les classifications de 2022 retiennent une monocytose sanguine à partir de 500 monocytes par microlitre dans un ensemble de critères comprenant notamment des éléments morphologiques ou une preuve de caractère clonal. [2] L’augmentation des monocytes ne suffit pas à elle seule, car des infections, des maladies inflammatoires et d’autres affections peuvent provoquer une monocytose réactionnelle. [2] L’examen de la moelle osseuse comprend l’analyse cytologique d’un prélèvement médullaire et l’examen histologique d’une biopsie afin d’évaluer la dysplasie, la proportion de blastes, la cellularité et une éventuelle fibrose. [2] Les blastes sont des cellules immatures dont la proportion dans le sang et la moelle contribue à classer la maladie et à apprécier son risque d’évolution. [2] L’analyse des chromosomes et la recherche de mutations permettent d’appuyer le caractère clonal de l’anomalie et fournissent des informations pronostiques. [2] Le bilan doit aussi distinguer la LMMC d’autres maladies myéloïdes susceptibles de s’accompagner d’une monocytose. [2]

Évolution et évaluation du risque

L’évolution de la LMMC est hétérogène : certaines formes de faible risque restent stables pendant une période prolongée, tandis que d’autres progressent rapidement. [1] [2] La maladie peut entraîner une défaillance progressive de la production sanguine ou se transformer en leucémie aiguë myéloïde. [1] [2] Cette transformation survient globalement chez environ 20 % des patients, mais ce chiffre collectif ne permet pas de prédire l’évolution d’une personne donnée. [2] L’évaluation pronostique tient notamment compte de la forme dysplasique ou proliférative, du nombre de blastes, des cytopénies, des besoins transfusionnels, des anomalies chromosomiques et de certaines mutations. [2] Des scores propres à la LMMC, comme le CPSS ou le CPSS moléculaire, répartissent les patients en groupes présentant des risques différents de progression et de décès. [1] [2] Ces scores aident à orienter les décisions, mais ne remplacent pas l’évaluation de l’âge, des autres maladies, de l’état général, des symptômes et des préférences du patient. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Une surveillance sans traitement immédiat peut être proposée lorsque la maladie est de faible risque, que les numérations restent stables, qu’il n’existe pas d’insuffisance hématopoïétique et que le patient ne présente pas de gêne importante. [2] Lorsqu’un traitement devient nécessaire, son objectif dépend du problème dominant : corriger les conséquences des cytopénies, limiter une prolifération excessive, contrôler les symptômes ou réduire le risque de progression. [2] Les soins de soutien peuvent comprendre, selon la situation, un traitement de l’anémie ou des transfusions de globules rouges. [2] Des médicaments hypométhylants peuvent être utilisés dans certaines formes à haut risque, mais les réponses complètes durables restent rares et les résultats sont globalement moins favorables que dans les syndromes myélodysplasiques. [2] Dans les formes prolifératives, une réduction du nombre de cellules sanguines peut être nécessaire afin de limiter les complications d’une leucocytose importante. [2] La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques est la seule approche considérée comme potentiellement curative. [1] [2] Elle n’est proposée qu’à des patients sélectionnés après mise en balance du risque de progression avec l’âge, les autres maladies, l’aptitude à supporter la procédure et le souhait du patient. [1] [2] Ses risques importants comprennent notamment la réaction du greffon contre l’hôte, la rechute et un décès sans rechute de la maladie. [1] De nombreuses stratégies médicamenteuses nouvelles ou associées restent en cours d’étude, et les essais spécifiquement consacrés à la LMMC demeurent peu nombreux. [1] [2]

Pourquoi un suivi régulier est-il nécessaire ?

Le suivi sert à détecter une aggravation des cytopénies, une augmentation des globules blancs ou des blastes, une évolution du clone anormal et l’apparition de nouvelles manifestations. [2] Une augmentation des besoins transfusionnels, des signes de saignement, des infections favorisées par une neutropénie, une augmentation de la rate ou des symptômes généraux peuvent modifier l’indication d’un traitement. [2] L’augmentation des blastes dans le sang ou la moelle constitue également un signe de progression qui doit être pris en compte dans la stratégie thérapeutique. [2] Lorsque des mutations ont été identifiées, leur suivi peut parfois contribuer à repérer une expansion ou une évolution du clone, même si cette surveillance moléculaire n’est pas uniformément établie en pratique courante hors des centres spécialisés. [2]