Leucémie myéloïde chronique : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

La leucémie myéloïde chronique, ou LMC, est un cancer du sang et de la moelle osseuse caractérisé par une production excessive de cellules de la lignée myéloïde, notamment certains globules blancs. [1] [2] Elle évolue généralement lentement pendant une première phase dite chronique, qui peut ne provoquer aucun symptôme. [2] Le diagnostic repose sur les analyses du sang et la recherche de l'anomalie BCR::ABL1 associée au chromosome Philadelphie. [1] [3]

Que se passe-t-il dans la leucémie myéloïde chronique ?

Dans la plupart des LMC, un échange de matériel entre les chromosomes 9 et 22 forme un chromosome 22 anormal appelé chromosome Philadelphie. [1] Ce réarrangement crée le gène de fusion BCR::ABL1, qui produit une tyrosine kinase anormalement active favorisant la multiplication et la survie des cellules leucémiques. [1] [3] La maladie touche principalement la moelle osseuse et le sang, mais des cellules leucémiques peuvent aussi être produites ou s'accumuler dans la rate et le foie. [2] [3] Lorsque les cellules leucémiques prennent davantage de place dans la moelle osseuse, la production de globules rouges, de globules blancs normaux ou de plaquettes peut diminuer. [2]

Phase chronique, phase accélérée et phase blastique

La phase chronique est la phase initiale, au cours de laquelle la maladie évolue lentement et comporte relativement peu de cellules immatures appelées blastes. [2] [3] La phase accélérée correspond à une progression plus rapide, avec une aggravation possible de l'anémie, des anomalies des plaquettes, une augmentation des blastes ou une rate qui reste volumineuse malgré le traitement. [1] [3] La phase blastique est une phase avancée dans laquelle les blastes représentent au moins 20 % des cellules du sang ou de la moelle, ou se développent en dehors de la moelle osseuse. [1] [3] Cette phase peut entraîner des complications graves comparables à celles d'une leucémie aiguë, notamment des infections sévères et des hémorragies. [1] [2]

Quels sont les symptômes possibles ?

La LMC est souvent découverte sans symptôme, à l'occasion d'une numération formule sanguine réalisée pour une autre raison. [1] [3] Lorsqu'ils sont présents au début, les symptômes peuvent comprendre une fatigue, une faiblesse, une perte d'appétit, un amaigrissement ou des sueurs nocturnes. [1] [2] L'augmentation du volume de la rate peut provoquer une sensation de pesanteur, de ballonnement ou de satiété précoce dans la partie supérieure gauche de l'abdomen. [2] [3] Une diminution des globules rouges peut se manifester par une pâleur, une fatigue, un essoufflement, une accélération du rythme cardiaque ou une douleur thoracique. [2] Un manque de plaquettes peut favoriser les ecchymoses ainsi que les saignements du nez, des gencives ou d'autres organes. [2] Une fièvre, des ganglions très augmentés de volume, certaines éruptions cutanées, des infections ou des saignements deviennent plus fréquents lorsque la maladie progresse. [1] [2] [3]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

La numération formule sanguine peut montrer une augmentation importante des globules blancs, parfois accompagnée d'anomalies des plaquettes ou de l'hémoglobine. [1] Le frottis sanguin examine les cellules au microscope et peut révéler des granulocytes à différents stades de maturation, une augmentation des basophiles ou une augmentation des éosinophiles. [1] [3] Une numération anormale ne suffit cependant pas à diagnostiquer une LMC, car d'autres situations, dont certaines infections, peuvent également augmenter les globules blancs. [1] [3] Le diagnostic est confirmé par des examens cytogénétiques ou moléculaires recherchant le chromosome Philadelphie ou le gène de fusion BCR::ABL1. [1] [3] Une analyse de la moelle osseuse permet notamment d'étudier les chromosomes, la proportion de blastes, la richesse de la moelle et une éventuelle fibrose. [1] [3] L'ensemble de ces résultats sert aussi à déterminer la phase de la maladie et à établir une évaluation pronostique avant le choix du traitement. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Pendant la phase chronique, le traitement repose principalement sur un inhibiteur de la tyrosine kinase, ou ITK, même en l'absence de symptôme. [1] [2] Ces médicaments bloquent l'activité anormale de BCR::ABL1 et permettent fréquemment d'obtenir une réponse hématologique, cytogénétique et moléculaire. [1] [3] Le choix de l'ITK tient compte notamment de la phase de la maladie, du niveau de risque, des autres maladies de la personne et du profil d'effets indésirables de chaque médicament. [3] Les ITK prolongent fortement la survie, mais une réponse profonde sous traitement ne doit pas être assimilée à une guérison démontrée. [1] [3] Chez certains patients ayant obtenu une réponse moléculaire profonde et durable, une rémission sans traitement peut être envisagée dans un cadre sélectionné avec une surveillance moléculaire rapprochée, car une rechute moléculaire reste possible. [3] La greffe allogénique de cellules souches peut être curative, mais sa toxicité conduit à la réserver à des situations sélectionnées, notamment une maladie résistante aux ITK ou une phase avancée. [1] [3]

Pourquoi le suivi moléculaire est-il essentiel ?

La réponse au traitement est évaluée par les numérations sanguines, les examens cytogénétiques et surtout la mesure quantitative de BCR::ABL1 dans le sang. [1] [3] Des étapes de réponse sont notamment évaluées à trois, six et douze mois afin de vérifier que la quantité de cellules leucémiques diminue comme attendu. [1] [3] Une réponse insuffisante ou une perte de réponse peut conduire à rechercher un défaut de prise régulière, une mutation de BCR::ABL1 ou d'autres signes de résistance. [2] [3] La prise irrégulière d'un ITK constitue une cause importante d'échec thérapeutique et de perte d'une réponse obtenue. [3]

Quels sont les principaux risques des traitements ?

Les risques varient selon l'ITK utilisé, les antécédents de la personne, les autres médicaments pris et la phase de la LMC. [3] Les ITK peuvent diminuer les globules blancs, les globules rouges ou les plaquettes, ce qui justifie une surveillance régulière de la numération sanguine. [3] Des nausées, une diarrhée, des douleurs abdominales, des vomissements ou une éruption cutanée peuvent également survenir. [3] Une atteinte du foie ou des reins est possible et peut nécessiter une surveillance biologique adaptée au médicament choisi. [3] Le nilotinib et le ponatinib sont associés à des risques vasculaires, tandis que le dasatinib est plus particulièrement associé aux épanchements pleuraux et à l'hypertension pulmonaire. [3] Cette liste n'est pas exhaustive et la surveillance doit être individualisée selon l'ITK, les facteurs de risque et les effets indésirables observés. [3]

Quelle est l'évolution de la LMC ?

Les ITK ont profondément amélioré le pronostic de la LMC en phase chronique, avec une survie à cinq ans supérieure à 90 % dans les données citées. [1] [3] Le pronostic individuel dépend toutefois de la phase au diagnostic, de la proportion de blastes, de la taille de la rate, de l'état général et surtout de la réponse au traitement. [1] [3] Une progression vers une phase accélérée ou blastique demeure possible, en particulier lorsque la maladie résiste au traitement ou perd une réponse précédemment obtenue. [1] [3]