Leucémie myéloïde chronique BCR-ABL positive : symptômes, diagnostic et traitements

La leucémie myéloïde chronique, ou LMC, est une maladie maligne de la moelle osseuse qui entraîne une production excessive de cellules de la lignée myéloïde, en particulier de granulocytes matures et immatures. [1] Dans la LMC BCR-ABL positive, une anomalie génétique acquise produit le gène de fusion BCR::ABL, dont l’activité favorise la multiplication et la survie anormales des cellules leucémiques. [1] La maladie peut être découverte sans symptôme à l’occasion d’une numération formule sanguine, mais elle peut aussi provoquer progressivement une fatigue, un amaigrissement, des sueurs nocturnes ou une gêne abdominale. [1] Le diagnostic repose sur les analyses du sang et de la moelle osseuse ainsi que sur la mise en évidence du chromosome Philadelphie ou de BCR::ABL par un examen cytogénétique ou moléculaire. [1]

Que signifie BCR-ABL positif ?

Le chromosome Philadelphie résulte d’un échange de matériel génétique entre les chromosomes 9 et 22, appelé translocation t(9;22). [1] Cet échange rapproche le gène ABL du chromosome 9 et le gène BCR du chromosome 22, ce qui forme le gène de fusion BCR::ABL. [1] BCR::ABL produit une tyrosine kinase anormalement active qui dérègle la prolifération des cellules, réduit leur adhésion au tissu de soutien de la moelle osseuse et les protège de la mort cellulaire programmée. [1] Le chromosome Philadelphie est retrouvé dans environ 90 à 95 % des LMC. [1] Même lorsque l’anomalie chromosomique classique n’est pas visible, des techniques moléculaires comme la FISH ou la RT-PCR peuvent mettre en évidence l’anomalie et confirmer le diagnostic. [1]

Quels sont les symptômes possibles de la LMC ?

La LMC évolue souvent de manière discrète au début et de nombreuses personnes ne présentent aucun symptôme lors de sa découverte. [1] Lorsqu’ils sont présents, les premiers symptômes sont souvent peu spécifiques : fatigue, faiblesse, perte d’appétit, perte de poids ou sueurs nocturnes. [1] Une augmentation du volume de la rate, appelée splénomégalie, peut provoquer une sensation de plénitude ou une gêne dans la partie supérieure gauche de l’abdomen. [1] La splénomégalie est fréquente et peut devenir plus importante lorsque la maladie progresse. [1] Une pâleur, des ecchymoses faciles, des saignements, de la fièvre, des ganglions augmentés de volume ou des lésions cutanées peuvent apparaître à un stade plus avancé. [1] Ces manifestations ne sont pas spécifiques de la LMC et le diagnostic ne peut donc pas être établi à partir des symptômes seuls. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

La LMC est souvent suspectée devant une numération formule sanguine anormale découverte fortuitement ou réalisée pour explorer une augmentation du volume de la rate. [1] La numération peut montrer un nombre élevé de granulocytes, ainsi qu’une augmentation des basophiles, des éosinophiles ou des plaquettes. [1] Le frottis sanguin recherche notamment des granulocytes immatures et aide à distinguer la LMC d’autres causes d’augmentation des globules blancs. [1] L’examen de la moelle osseuse permet d’étudier les chromosomes des cellules, la richesse de la moelle et l’éventuelle présence d’une fibrose. [1] La confirmation nécessite la détection du chromosome Philadelphie ou de BCR::ABL dans les prélèvements analysés. [1] Une augmentation des globules blancs, prise isolément, ne suffit donc pas à diagnostiquer une LMC. [1]

Quelles sont les phases d’évolution de la maladie ?

Sans traitement, la LMC peut évoluer d’une phase chronique vers une phase accélérée puis vers une phase blastique. [1] La phase chronique est la période initiale, généralement la moins agressive, et environ 85 % des patients sont dans cette phase au moment de la présentation de la maladie. [1] La phase accélérée peut se manifester par une aggravation de l’anémie, des anomalies progressives des plaquettes, une augmentation persistante de la rate ou une proportion croissante de cellules immatures. [1] La phase blastique correspond à une forte accumulation de cellules très immatures, appelées blastes, dans le sang, la moelle osseuse ou certains autres tissus. [1] Cette phase peut entraîner des complications graves comparables à celles d’une leucémie aiguë, notamment des infections sévères et des hémorragies. [1] Certains patients peuvent passer directement de la phase chronique à la phase blastique sans phase accélérée identifiée. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

En phase chronique, le traitement initial repose principalement sur des inhibiteurs de tyrosine kinase, aussi appelés ITK. [1] Ces médicaments ciblent l’activité anormale de BCR::ABL et permettent d’obtenir des réponses hématologiques, cytogénétiques et moléculaires importantes. [1] Les inhibiteurs de tyrosine kinase prolongent nettement la survie, mais ils ne sont pas présentés comme curatifs dans la description détaillée du traitement. [1] De nombreux patients ont besoin d’un traitement prolongé, parfois à vie. [1] Certains patients peuvent arrêter un ITK et rester en rémission, mais la durée de ces rémissions n’est pas encore connue d’après la source disponible. [1] La greffe allogénique de cellules souches est utilisée de manière sélective en raison de sa toxicité et de l’efficacité des ITK. [1] Elle est notamment envisagée en cas de maladie résistante aux traitements disponibles ou lors d’une évolution vers une phase accélérée ou blastique, et elle peut être curative. [1]

Pourquoi le suivi moléculaire est-il important ?

La réponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase constitue un facteur pronostique majeur dans la LMC. [1] Elle est évaluée par des examens moléculaires mesurant BCR::ABL et, selon les situations, par des analyses cytogénétiques recherchant les cellules porteuses du chromosome Philadelphie. [1] Ces contrôles servent à vérifier la profondeur de la réponse au traitement et à repérer une réponse insuffisante. [1] Sous inhibiteurs de tyrosine kinase, la survie rapportée dépasse 90 % à cinq ans après le diagnostic d’une LMC en phase chronique. [1] Le pronostic dépend néanmoins de la phase de la maladie et de la qualité de la réponse obtenue sous traitement. [1]